PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 234 / PKM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri
NIP : 19800612201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
Nama : Agus Winanda
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Leuhob, 19 September 2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Alue Tenang, Desa Alue Leuhob, Kec. Cot Girek,
Kab. Aceh Utara
Setelah dilakukan Pemeriksaan fisik terhadap tersebut diatas dinyatakan berbadan SEHAT
Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan : Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gol. Darah : -
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg

Cot Girek, 09 September 2021

Dokter Pemeriksa

(dr. Rahmad Umri)

NIP. 19800612201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 234 / PKM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri
NIP : 19800612201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
Nama : Mulyadi
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Leuhob, 02 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Alue Tenang, Desa Alue Leuhob, Kec. Cot Girek,
Kab. Aceh Utara
Setelah dilakukan Pemeriksaan fisik terhadap tersebut diatas dinyatakan berbadan SEHAT
Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan : Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gol. Darah : -
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 52 kg

Cot Girek, 09 September 2021

Dokter Pemeriksa

(dr. Rahmad Umri)

NIP. 19800612201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 234 / PKM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri
NIP : 19800612201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
Nama : Ratmono
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Leuhob, 01 Juli 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dusun Alue Tenang, Desa Alue Leuhob, Kec. Cot Girek,
Kab. Aceh Utara
Setelah dilakukan Pemeriksaan fisik terhadap tersebut diatas dinyatakan berbadan SEHAT
Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan : Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gol. Darah : -
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg

Cot Girek, 09 September 2021

Dokter Pemeriksa

(dr. Rahmad Umri)

NIP. 19800612201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 234 / PKM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rahmad Umri
NIP : 19800612201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
Nama : Tahir
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Leuhob, 10 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Alue Tenang, Desa Alue Leuhob, Kec. Cot Girek,
Kab. Aceh Utara
Setelah dilakukan Pemeriksaan fisik terhadap tersebut diatas dinyatakan berbadan SEHAT
Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan : Melamar Kerja

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gol. Darah : -
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 62 kg

Cot Girek, 09 September 2021

Dokter Pemeriksa

(dr. Rahmad Umri)

NIP. 19800612201409 1 001