No Rekam Medik:

ASSESSMENT PRA BEDAH Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir :
Tanggal : Jam :
ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstrermitas :
STATUS LOKALISATA

SITE MARKING
Berikan tanda ( lingkaran) pada bagian yang akan dioperasi :

Pria Wanita
Kanan Kiri Kiri kanan Kanan Kiri Kiri kanan Kiri Kanan

DepanBelakang

Kiri Kanan

Kiri Kanan Kiri Kanan

\
Kiri Kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Dokter Keluarga

( ....................................) ( ....................................)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Radiologi:

DIAGNOSA

PLANNING