Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. Soekarno Hatta


Malang

Formulir Penandaan Area Operasi (site marking)


Perempuan
Nama: No. Rekam Medik:
Umur: Ruang:
Tanggal Operasi: Jam:
Jenis Operasi: Operator:

Kanan Kiri Kiri Kanan Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan

Kiri Palmar (anterior) Kanan

Palmar (posterior) Dorsal (anterior)


Kanan
Kiri Kiri Kanan
Kiri Dorsal (posterior) Kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Pasien/ keluarga Dokter

(______________________) (____________________)

Anda mungkin juga menyukai