PENGISIAN SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN …………………………… ……………………… 1/9
AGUNG
SEMARANG

Tanggal terbit Ditetapkan

STANDAR
OPEARSIONAL
PROSEDUR ………………... dr. H.Masyhudi AM,M.Kes
PENGERTIAN
Suatu alat yang digunakan untuk meningkatkan keselamatan pasien
operasi/mengurangi kematian dan komplikasi bedah.

TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah memperkuat keselamatan
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan meningkatkan
komunikasi yang efektif antara anggota tim bedah.

KEBIJAKAN
Lampiran Pedoman Peraturan Direktur ……… Semarang No ….. Tentang
Peraturan Penyelenggaraan Pelayanan Kamar Operasi. Semua pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi harus dilakukan verifikasi mengenai
ketepatan lokasi, prosedur dan pasien oleh tim kamar bedah ( ahli
anestesi, ahli bedah dan perawat ) sesuai SPO meliputi ; Sign in, Time out
dan Sign out.
 SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN AGUNG …………………………… ……………………… 2/9
SEMARANG

PROSEDUR Revisi sesuai form baru nantinya

Lakukan proses Sign in (sebelum induksi anestesi) oleh koordinasi
checklist (CN) dan ahli anestesi
1. Lakukanlah konfirmasi terhadap pasien dikamar operasi :
a. Lakukanlah konfirmasi identitas terhadap pasien.
b. Lakukanlah konfirmasi tempat dilakukan operasi
terhadap pasien.
c. Lakukanlah konfirmasi terhadap pasien apakah
prosedur operasi sudah dijelaskan?
d. Lakukan konfirmasi persetujuan tindakan operasi
terhadap pasien.
2. Lakukanlah tindakan yang belum dikerjakan pada konfirmasi
pasien.
3. Berikanlah tanda centang (v) yang sudah dilakukan konfirmasi
pada kolom YA.
4. Lakukanlah pemeriksaan penandaan area operasi terhadap pasien.
5. Berikanlah tanda centang (v) yang sudah dilakukan penandaan
area operasi pasien pada kolom YA.
6. Lakukanlah pemeriksaan kelengkapan mesin, peralatan, obat-obat
anestesi yang diperlukan.
7. Berikanlah tanda centang (v) yang sudah dilakukan pemeriksaan
terhadap mesin, peralatan, obat-obat anestesi pada kolom YA.
8. Lakukanlah pemeriksaan apakah pulse oksimeter pada pasien
dapat berfungsi dengan benar.

UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

 NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM …………………………… ……………………… 3/9

SULTAN AGUNG
SEMARANG

PROSEDUR
9. Berikanlah tanda centang (v) setelah pulse oksimeter berfungsi
dengan benar pada kolom YA.
10. Lakukanlah pergantian pulse oksimeter yang mengalami
kerusakan.
11. Lakukanlah koordinasi kepada ahli bedah untuk menunda operasi
terhadap pasien yang berkaitan dengan kerusakan semua pulse
oksimeter.
12. Lakukanlah konfirmasi kepada ahli anestesi, Apakah pasien
mempunyai riwayat alergi?
13. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom YA terhadap pasien yang
mempunyai riwayat alergi.
14. Tuliskanlah jenis alergi pasien tersebut.
15. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom TIDAK terhadap pasien
yang tidak mempunyai riwayat alergi.
16. Lakukanlah konfirmasi apakah pasien memiliki resiko aspirasi,
kesulitan jalan nafas?
17. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom YA terhadap pasien yang
mempunyai resiko aspirasi, kesulitan jalan nafas?
18. Sediakanlah alat bantu nafas terhadap pasien.
19. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom TIDAK terhadap pasien
yang tidak mempunyai resiko aspirasi, kesulitan jalan nafas?
20. Lakukanlah konfirmasi apakah ada resiko perdarahan lebih dari
500 ml terhadap pasien?

UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

 NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN AGUNG …………………………… ……………………… 4/9
SEMARANG

PROSEDUR
21. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom YA terhadap pasien yang
mempunyai resiko perdarahan lebih dari 500 ml.
22. Lakukanlah pemasangan dua intra vena ( infus ) terhadap pasien
yang mempunyai resiko perdarahan lebih dari 500 ml.
23. Berikanlah program cairan terhadap pasien yang mempunyai
resiko perdarahan lebih dari 500 ml.
24. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom TIDAK terhadap pasien
yang tidak mempunyai resiko perdarahan lebih dari 500 ml.
25. Mulailah melakukan induksi anestesi pada pasien

UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN AGUNG …………………………… ……………………… 5/9
SEMARANG

PROSEDUR Lakukan proses time out (sebelum tindakan insisi) oleh perawat, ahli
anestesi, ahli bedah.
 1. Lakukan konfirmasi kepada seluruh anggota yang berada dikamar
operasi telah memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama
masing-masing.
2. Berikanlah tanda centang (v) yang sudah dilakukan konfirmasi
pada kolom YA.
3. Lakukan konfirmasi kepada seluruh anggota yang berada dikamar
operasi telah memperkenalkan diri dengan menyebutkan peran
masing-masing.
4. Berikanlah tanda centang (v) yang sudah dilakukan konfirmasi
pada kolom YA.
5. Lakukanlah konfirmasi pada pasien dikamar operasi :
a. Lakukanlah konfirmasi nama pasien.
b. Lakukanlah konfirmasi prosedur yang dikerjakan.
c. Lakukanlah konfirmasi tempat dilakukan operasi pasien.
6. Lakukanlah tindakan yang belum dikerjakan pada konfirmasi
pasien.
7. Berikanlah tanda centang (v) yang sudah dilakukan konfirmasi
pada kolom YA.
8. Lakukanlah konfirmasi apakah pasien sudah diberikan antibiotik
profilaksis selama 60 menit sebelumnya?

UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN AGUNG …………………………… ……………………… 6/9
SEMARANG

PROSEDUR 9. Berikanlah antibiotik profilaksis sekarang terhadap pasien yang

belum diberikan.
10. Berikan tanda centang ( v ) pada kolom YA terhadap pasien yang
sudah diberikan antibiotik profilaksis.
11. Berikan tanda centang ( v ) pada kolom TIDAK terhadap pasien
yang dianggap tidak tepat untuk diberikan antibiotik profilaksis
( kasus tanpa sayatan kulit, kasus terkontaminasi dimana antibiotik
 hanya untuk pengobatan ).
12. Lakukanlah langkah antisipati kejadian kritis pada pasien yang
dilakukan oleh :

tim bedah
13. Siapkanlah langkah untuk mengantisipasi kejadian yang tidak
diinginkan.
14. Berikanlah tanda centang ( v ) pada kolom YA terhadap pasien
yang sudah disiapkan rencana antisipasi kejadian yang tidak
diinginkan.
15. Berikanlah tanda centang ( v ) pada kolom YA terhadap perkiraan
waktu yang sudah ditentukan.
16. Berikanlah tanda centang ( v ) pada kolom YA terhadap pasien
yang sudah dilakukan antisipasi perdarahan.

Tim anestesi
17. Berikanlah tanda centang ( v ) pada kolom YA terhadap pasien
yang memerlukan perhatian khusus.

UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN AGUNG …………………………… ……………………… 7/9
SEMARANG

PROSEDUR Tim perawat

18. Lakukanlah pemeriksaan keseterilan alat-alat yang akan
digunakan untuk operasi.
19. Berikanlah tanda centang ( v ) yang sudah dilakukan penyeterilan
alat operasi pada Kolom YA.
20. Lakukanlah pemeriksaan peralatan pendukung untuk kejadian
yang sifatnya khusus.
21. Berikanlah tanda centang ( v ) yang sudah dilakukan pemeriksaan
peralatan pendukung pada Kolom YA.
 22. Lakukan pemasangan pencitraan ( foto ) dikamar operasi.
23. Berikanlah tanda centang ( v ) setelah dilakukannya pemasangan
foto dikamar operasi pada kolom YA.
24. Berikanlah tanda centang ( v ) pada kolom TIDAK terhadap
pasien yang tidak membutuhkan pencitraan.
25. Mulailah melakukan insisi kulit.

UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN AGUNG …………………………… ……………………… 8/9
SEMARANG

PROSEDUR Lakukan proses sign out (sebelum pasien meninggalkan kamar

operasi) oleh perawat, ahli anestesi, dokter bedah.
1. Lakukanlah konfirmasi kepada ahli bedah apakah jenis prosedur
operasi yang dikerjakan?
2. Berikanlah tanda centang (v) terhadap pasien yang sudah
dilakukan konfirmasi jenis prosedur operasinya pada kolom YA.
3. Lakukanlah konfirmasi kelengkapan jumlah instrument, sponge,
jarum.
4. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom TIDAK terhadap
jumlah instrument, sponge, jarum yang tidak sesuai.
5. Lakukanlah pencarian pada kain (duk), sampah, luka dikarenakan
jumlah instrument, sponge, jarum yang tidak lengkap.
6. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom YA yang sudah
 dilakukannya konfirmasi kelengkapan instrument, sponge, jarum.
7. Lakukanlah konfirmasi pemberian label (nama pasien, asal
jaringan) yang benar dari spesiment.
8. Berikanlah tanda centang (v) pada kolom YA yang sudah
dilakukannya konfirmasi pemberian label dari speciment yang
diperoleh.
9. Pastikanlah semua peralatan yang bermasalah dapat diidentifikasi
oleh semua tim.

UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM
SULTAN AGUNG …………………………… ……………………… 9/9
SEMARANG

PROSEDUR
10. Berikanlah tanda centang ( v ) terhadap semua peralatan yang
dapat diidentifikasi pada kolom YA
11. Lakukanlah konfirmasi apakah ada perhatian terhadap pasien
diruang pemulihan?
12. Berikan tanda centang ( v ) pada kolom YA terhadap pasien yang
sudah direncanakan pemulihan pasca operasi.
13. Pindahkan pasien ke ruang pulih dengan melakukan rencana
tindak lanjut pasien dari semua anggotan tim yang terlibat.
UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan, Polin Gigi, UGD, SEC, ICU