RSU.

AL-ROHMAH
Jl. A. YANI NO. 37 JAJAG

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

NOMOR : 130 / SK-DIR/ RSAR / IV / 2015

TENTANG
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM AL-ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AL-ROHMAH

Menimbang :
1. Bahwa upaya Rumah Sakit Al-Rohmah dalam peningkatan mutu pelayanan
dan mengeliminasi kesalahan yang mungkin timbul pada pasien yang
mendapat tindakan di kamar operasi dengan memastikan tepat lokasi,tepat
prosedur dan tepat pasien operasi;
2. Bahwa Rumah Sakit perlu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang
efektif untuk pelayanan kamar operasi seperti yang disebut diatas,perlu
ditetapkan kebijakan tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien operasi di
Rumah Sakit Umum Al-Rohmah.
Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 /Menkes/Per/VIII/2011 bab IV
tentang Keselamatan pasien Rumah Sakit.
3. Keputusan Direktur PT Rohmah No : 11/SK/PTRJ/I/2015 tentang Hospital
By Laws Rumah Sakit Umum Al-Rohmah;
4. Keputusan Direktur PT Rohmah No : 12/SK/PTRJ/I/2015 tentang Struktur
organisasi Rumah Sakit Umum Al-Rohmah.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AL
ROHMAH TENTANG KEBIJAKAN KESELAMATAN
PASIEN BEDAH RUMAH SAKIT UMUM AL-ROHMAH
KEDUA : Kebijakan tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien operasi
tertuang dalam lampiran kebijakan Kepastian Tepat-
Lokasi,Tepat-Prosedur,Tepat-Pasien Operasi Rumah Sakit
Umum Al-Rohmah.
KETIGA : Rumah Sakit mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat-lokasi,tepat-prosedur dan tepat-pasien
operasi
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan pelayanan ketepatan pasien
operasi dilaksanakan oleh Wadir Yanmed Rumah Sakit
Umum Al-Rohmah;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan dapat ditinjau
paling lama dalam kurun waktu 3 tahun atau apabila ada
kekeliruan yang mendasar.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 14 April 2015
Direktur RSU AL-ROHMAH

dr.Yesi Kurnia D,ST.

NIK : 2008.07.0028
 Lampiran
Keputusan Direktur RSU Al-Rohmah
Nomor : 130/ SK-DIR / RSUAR /IV/2015
Tanggal : 14 April 2015

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH TENTANG

KEPASTIAN TEPAT-LOKASI,TEPAT-PROSEDUR DAN TEPAT-PASIEN
OPERASI
1. Rumah sakit menggunakan tanda yang jelas dalam proses identifikasi pasien
operasi,lokasi operasi dengan melibatkan pasien atau keluarga pasien.
2. Proses penandaan luka operasi dilakukan pada pasien yang direncanakan operasi
sebelum memasuki ruang operasi dan melibatkan pasien yang dalam kondisi
sadar dan terjaga serta dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi operasi.
3. Penandaan luka operasi dilakukan atas persetujuan pasien dan atau keluarga
penanggung jawab pasien setelah adanya penjelasan mengenai prosedur
penandaan luka operasi.
4. Tanda yang diberikan menjadi penunjuk ke lokasi insisi sedekat mungkin dengan
luka sayatan yang akan dilakukan.Tanda dibuat dengan tinta atau spidol marker
yang tidak mudah terhapus dan harus cukup terlihat setelah proses pencucian
daerah insisi.
5. Lokasi luka untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan atau insisi, tusukan
pada kulit, atau penyisipan instrumen harus ditandai dengan mempertimbangkan
Permukaan kulit, tingkat tulang belakang, derajat luka atau lesi pada daerah yang
akan di operasi.
6. Semua tanda yang dibuat harus berdasarkan pemeriksaan diagnostik, pencitraan
elektronik atau hasil uji yang tepat dengan mempertimbangkan catatan medis
pasien dan identitas pasien.
7. Bentuk Tanda Luka operasi

Bentuk Tanda Digunakan pada Operasi jenis

Berupa tanda “↔” dengan Pada operasi dengan:
diameter 2-3 centimeter 1. Insisi midline epigastric atau pada garis tengah
pada permukaan kulit abdomen, misal pada operasi lambung, saluran
empedu, hati, dll.
2. Insisi midline subumbilical atau pada garis
tengah dibawah umbilikus, misal pada operasi
 appendic perforasi, kolon bagian bawah atau
kebidanan.
3. Insisi paramedian (atas, bawah, atau lateral).
4. Insisi cocher subcostal atau dibawah arkus kosta
kanan, misal pada operasi kolesistektomi.
5. Insisi Mc Burney, misal pada operasi
Appendixcitis.
6. Insisi Pfanenstiel atau insisi pada abdomen
bagian bawah.
7. Operasi lainnya: Laminectomy, Thyroidectomy,
Cervical Fusion, Iliac Crest, Biopsy,
Mastectomy, Sternotomy, dll.
Berupa tanda lingkaran Pada operasi tumor dan lainnya.
“O” pada batas tepi luka
tertentu.
Berupa tanda lain yang Misalnya pada operasi debridemen luka diabetes,
tidak spesifik amputasi, vulnus, luka bakar, dan lain sebagainya.
Berupa tanda pada catatan Misalnya pada operasi gigi.
radiografi pasien.
8. Penandaan luka Operasi menjadi tanggung jawab operator bedah atau ahli
bedah.Operator bisa mendelegasikan prosedur penandaan luka operasi kepada
dokter jaga dengan pertimbangan kemampuan.
9. Jika yang melakukan penandaan luka operasi adalah bukan operator bedah atau
orang yang didelegasikan, maka harus ada dokumentasi yang jelas pada rekam
medis pasien mengenai identitas orang yang melakukan penandaan dan waktu
dilaksanakannya penandaan luka.
10. Pada prinsipnya orang yang melakukan penandaan luka operasi harus
konfirmasi pada dokter operator bahwasanya sudah dilakukan penandaan luka
op.bila dr operator telah memberikan konfirmasi “ YA “ maka prosedur
penandaan luka opersi sudah terlaksana.
11. Prosedur menggunakan metode insisi garis tengah untuk penanganan khusus
pada satu organ spesifik, misalnya operasi sesar (caesarean section),
Hysterectomy atau Thyroidectomy diperbolehkan untuk tidak dilakukan
penandaan luka operasi.
12. Sampai saat ini diakui belum ada cara praktis atau dapat diandalkan untuk
menandai luka pada operasi gigi atau pada selaput lendir, terutama pada
rencana ekstraksi gigi.yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan
peninjauan terhadap catatan radiografi gigi dan penomoran anatomi. Pada kasus
ini, penandaan dapat dilakukan dengan mencantumkan keterangan pada catatan
medis pasien mengenai lokasi pembedahan yang akan dilakukan.
13. Daerah atau wilayah lain pada tubuh pasien yang secara anatomis dan secara
teknis sulit untuk dilakukan penandaan luka, misalnya pada bayi prematur atau
neonatus.
14. Jika ada luka atau lesi pada area yang akan ditandai, maka penandaan luka
tidak perlu dilakukan.
15. Untuk pasien yang tidak ditandai, harus dilakukan verifikasi pasien mengenai
rencana tindakan/operasi disaat aplikasi ceklis keselamatan pasien operasi pada
bagian “Time out”.Ini dilakukan dengan melihat dokumen lain yang relevan,
termasuk rekam medis pasien, hasil pemeriksaan diagnostic dan radiologi, dan
dilakukan doble check atau diperiksa oleh dua orang yang berbeda.
16. Rumah sakit menggunakan ceklist keselamatan pasien operasi untuk
memverifikasi kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat lokasi operasi.
17. Konfirmasi ulang tentang rencana tindakan dengan meminta pasien untuk
menyebutkan,lokasi operasi, jenis operasi dan penandaan luka operasi(bila
ada).Bila pasien tidak mampu, dapat diwakilkan oleh keluarga.
18. Petugas kamar bedah konfirmasi tentang penandaan luka operasi,kesiapan alat
dan obat anestesi,terpasang oksimetri dan berfungsii baik,riwayat
alergi,hambatan jalan nafas atau risiko jatuh dan risiko perdarahan lebih dari
500 ml.
19. Konfirmasi kepada semua tim operasi tentang nama dan peran/tugas masing-
masing.
20. Konfirmasi kepada tim operasi tentang nama pasien, prosedur dan dimana insisi
akan dilakukan.
21. Pemberian antibiotik profilaksis pada 60 menit terakhir.
22. Antisipasi kejadian kritis meliputi ulasan dokter bedah, ulasan tim operasai dan
ulasan tim perawat dan penjelasan rencana tindakan dan hal penting.
23. Sign Out(Setelah penutupan luka operasii dan sebelum pasien meninggalkan
ruang operasi)
24. Konfirmasi verbal perawat dengan tim operasi mengenai :
 Jenis prosedur yang telah dilakukan
 Kelengkapan jenis dan jumlah alat operasi, kesesuaian jumlah kasa dan jarum
yang dipakai
 Pemberian label pada spesimen (identitas pasien)
 Ada masalah peralatan yang perlu dilaporkan
 Kelengkapan dokumentasi tindakan operasi
 Hal penting yang perlu diperhatikan untuk pemulihan dan perawatan pasien

Jajag, 14 April 2015

Direktur RSU Al-Rohmah

dr. Yesi Kurnia D