RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei – Kelurahan Lewoleba Barat RM – 15 D

Kabupaten Lembata – Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Sufragan Larantuka
Telp/Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

LAPORAN OPERASI NAMA : NAMA :

TGL. LAHIR : BANGSAL :
KAMAR :

Nama Ahli Bedah : Nama Asisten I : Nama Asisten II :

Nama Ahli Anastesi : Jenis Anastesi :

Diagnosa pre – operatif :

Diagnosa post – operatif :

Nama / Macam Operasi : Penggolongan pembedahan / tindakan :

Khusus Besar Sedang Kecil

Elective Emergency

Jaringan yang di eksisi / insisi Dikirim untuk pemeriksaan PA

Ya Tidak

Operasi Tgl. Mulai pukul : Selesai pukul :

LAPORAN OPERASI : Jika perlu dapat dilanjutkan di halaman berikutnya.

Dokter Ahli Bedah :

……………………………………
Tanda tangan dan nama terang.