No RM :

Nama Pasien :
N No RM :
Tgl Lahir / Umum : L/P
DAFTAR KESELAMATAN PASIEN OPERASI Nama Pasien :
Tgl Lahir / Umur : L/P
/ TINDAKAN IVASIF
Tanggal operasi : Dokter Operator :
Nama Operasi /Tindakan
SIGN IN (dilakukan sebelum induksi Anastesi)
Apakah pasien telah dikonfirmasi : identitas, lokasi
Operasi dan tindakan operasi dan informed consent?
Apakah lokasi operasi diberi tanda? No RM :
Apakah mesin anastesi dan obat obatan di cek lengkap? Nama Pasien :
Apakah pasien memiliki alergi? Tgl Lahir / Umum : L/P
Apakah pasien memiliki riwayat asma / ada resiko aspirasi ?
Apakah ada rencana pemasangan implant?
Apakah ada resiko kehilangan darah > 500 ml/kg pada anak?
Tanggal : Jam verivikasi :
Tanggal & Jam PPJP Tanda Tangan

Time Out (untuk dibaca dengan keras sebelum mulai tindakan operasi / insisi kulit)
Apakah semua anggota tim memperkenalkan diri dengan nama dan peran ya tidak
Dokter Operator, Anastesi dan perawat secara verbal member konfirmasi :
o Siapa nama pasien ?
o Apakah tindakan, tempat dan posisi yang direncanakan ?
Antisipasi Kondisi Kritis
o Berapa banyak kehilang darah o Apakah ada masalah spesifik pada o Apakah sterilitas instrumentasi
diantisipasi pasien dikonfirmasi
o Apakah ada persyaratan peralatan o Apakah ASA pasien? o Apakah ada masalah peralatan
khusus ivestigasi khusus? o Apa pemantauan peralatan dan yang diperlukan?
o Apakah ada kritis atau tak terduga,yang dukungan khusus yang di
perlu diketahui oleh tim perlukan,misalnya untuk darah? No RM :
Apakah infeksi lokasi operasi telah diantisipasi? Nama
No RMPasien ::
o Antibiotic profilaksis dalam 60 menit terakhir? O Penghangat pasien Ya Tgl Lahir /
Nama Pasien Tidak
Umum :: L/P
o Cukur rambut O Control Guta Darah Tgl Lahir / Umum : L/P
Apakah profilaksis VTE telah dilakukan ? Ya Tidak
Apakah hasil radiologi dipasang ? Ya Tidak
Tanggal & Jam PPJP Tanda Tangan

SIGN OUT (Untuk dibaca dengan keras sebelum Tim Bedah keluar kamar operasi)
Perawat konfirmasi secara lisan kepada tim
Apakah nama operasi dicatat ?
Nama Alat Kesehatan Hitungan pertama Tambahan Total
o Mata Pisau
o Jarum
o Roll kassa
o Rol tampon
o Depper
o Pincet
o Gunting
o Klem arteri
o Klem jaringan
o Klem cuci
o Doek klem
Penananganan jaringan akan dikirim k PA o Member indentitas jaringan ? O Tidak ada jaringan
Apakah ada masalah peralatan ? O Ya O Tidak
Apakah ada yang menjadi perhatian khusus pada pemulihan dan penatalasanaan pasien O Ya O Tidak
Perawat, Dokter Operator Dokter anastesi

() () ()