SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhalina

Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Duri , 15 April 1992

Pendidikan : D-III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Jalan Sumbawa GG. Kenanga Dusun Siliwangi RT 006 RW

RT 002 Kel / Desa Sungai Duri Kecamatan Sungai Raya

No. Telp./HP : 085346138486

Nama Jabatan yang : Bidan Pelaksana / Terampil

dilamar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Bersedia ditempatkan di Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak.
2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama
10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota
Pontianak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pejabat yang berwenang.

Pontianak, 20 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

( Nurhalina )

Menyetujui,
Suami

( Usman )