BERITA ACARA

Nomor : 04 /XIII-02/0915

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syarif Fahrurazi

Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan RS dr. Mohammad Sutomo
Alamat : Jl. Sultan Abdurrahman No. 135 Pontianak

Bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan Center RS. dr. Mohammad Sutomo
selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : dr. Hendro Yulieanto, MS, Sp. An, Sp. Kp

Jabatan : Kepala RS dr. Mohammad Sutomo
Alamat : Jl. Kuala II

Bertindak untuk dan atas nama RSAU. dr. Mohammad Sutomo yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua

Berdasarkan hasil rekomendasi Tim DPM, BPJS Kesehatan membayar klaim tagihan biaya
pelayanan kesehatan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dengan rincian tagihan sebagai
berikut :

Diajukan Disetujui
Nama
No. Kartu BPJS No. SEP Kode INA Kode INA
Pasien Tagihan Tagihan
CBG's CBG's
Paryadi 0001132090132 1501R00801150000513 K-1-20-III Rp 26.457.800 K-1-20-I Rp 11.337.500
Badrun H. U 0001463362356 1501R00803150000427 K-1-20-III Rp 22.050.300 K-1-20-I Rp 9.448.800
M. Hasan 0001872941319 1501R00808150000209 K-1-20-III Rp 26.457.800

Apabila nanti pengajuan dari pihak Rumah Sakit sesuai dengan hasil pembahasan
dari tim DPM Pusat maka akan dilakukan pembayaran terhadap kekurangan bayar tagihan
tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Syarif Fahrurazi dr. Hendro Yulieanto, MS, Sp. An, Sp. Kp

Verifikator Kepala RS dr. Mohammad Sutomo