Suarat Pernyataan Medik

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATAS PELAYAANAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Umur
:
Alamat
:
KTP/ SIM NO :
No. Hp
:
Bertindak untuk diri sendiri/ mewakili / penderita : Istri / Suami / Anak / Orang tua / Lainnya yaitu :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Menyatakan
:
BAHWA telah mendapat penjelasan tentang tujuan mauoun resiko yanag mungkin timbuk atas
pemberian pelayanan medik tersebut di bawah ini ATAU kerugian yang mungkin terjadi akibat di
hentikan pelayanan medik tersebut di bawah ini :
1. Pemberian obat luar / obat telan yang mungkin efek samping merugikan
2. Penyuntikan obt, vaksin dan atau badan medis lainnya
3. Pemberian infusa tau transfusi
4. Pembiusan dan tindakan operatif / pembeahan
5. Pertolongan persalinan
6. Resusitasi (Pertolongan pertama pada kegawatan ) dan tindakan pendukungnya
7. Di rujuk ke tempat pelayanan yang lebih sesuai
8. Lain lain sebutkan
BAHWA setalah memahami penjelasan, serta mnyadari bahawa pelayanan medik tersebut di berikan
menurut kemampuan profesi di tempat pelayanan ini, maka memutuskan :
1. Setuju atas pemberian pelayanan medik tersebut diatas.
2. Tidak setuju atas pemberian pelayanan medik yang dianjurkan,namun menyetujui tindakan
alternatif yanag telah dimengerti untung ruginya yaitu :
.
.
3. Tidak setuju / ingin berhenti mendapat pelayanan medis di sini dan akan pindah ketempt
pelayanan kesehatan / mengusahakan pertolongan sendiri
Nganjuk, .
Yang memberi penjelasan
..
Yang memberi persetujuan
.....
Saksi
..
Dr.LILIK ISHARIATI,MMRS
NIP 19610323 200701 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

Jl. Dr. Soetomo No. 01 Ngronggot - 64395 Telp. (0358) 772766
E-mail : pkm .ngronggot@telkom.net
SURAT PERINTAH TUGAS
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN

NOMOR
Dasar

: 0 9 0 / 1 5 3 / 4 11. 2 0 2 . 1 2 / 2 0 1 5 . 7 / 4 11. 4 0 1 . 2 1 2 / 2 0 1 0
: Surat Perintah Tugas.Kepala Puskesmas Ngronggot

Nomor : 090/153 /411.202.12./ 2015 No. 0292/024-03.3/XV/2Tan31 De
MEMERINTAHKAN
Kepada
1.Nama
: DEWI SATRIANA,Amd.Keb.
NIP
: 19701219 199103 2 003
Pangkat/Gol
: Penata / III C
Jabatan
: BIKOR
2.Nama
: -
NIP
: -
Pangkat/Gol
: -
Jabatan
: -
Tujuan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Tanggal
: 06 - 08 - 2015
Untuk
: Laporan Bulanan dan semester program KIA
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan rasa tanggung jaw
Ditetapkandi : Ngronggot
Pada Tanggal : 06 - 08 - 2015
Kepala UPTD Puskesmas Ngronggot
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 090/
/411.202.12./2015090.07.7/411.401.212/2010
Dasar
: Surat Perintah Tugas.Kepala Puskesmas Ngronggot

Nomor : 090/
/411.202.12./ 2015 No. 0292/024-03.3/XV/2Tan31 De

MEMERINTAHKAN
Kepada
1.Nama
: MUHSIN
NIP
: 19631107 198802 1 003
Pangkat/Gol
: Penata Muda Tk.I / III B
Jabatan
: Pet.Barang
2.Nama
: -
NIP
: -
Pangkat/Gol
: -
Jabatan
: -
Untuk
: Rapat pet.bendahara barang
Tanggal
: 30 - 7 - 2015
Tujuan
: DPPKAD Kab.Nganjuk
Pada Tanggal : 30 - 7 - 2015
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1.
Pejabat yang memberi perintah
2.
Nama/NIP pegawai yang diperintah
3.
Nama : EPRILIYANI PRIYATI DINA
Mengadakan perjalanan Dinas
NIP
: 19780401 200604 2 031
Jabatan,Pangkat dan Golongan dari
Jabatan
Pegawai yang diperintah
Pangkat
: Koordinator Pem.Haji
: Penata muda.
Golongan : III A
Dari
: Puskesmas Ngronggot
Ke
: Dinkes.Kab.Nganjuk
Transportasi menggunakan :Sepeda Motor
4.
Perjalanan Dinas yang diperintahkan
5.
Perjalanan Dinas Yang direncanakan
Selama : 1 (satu) hari

Dari Tanggal : 21 08 - 2015
S/d Tanggal : 21 08 2015
6.
Maksud Perjalanan Dinas
Rapat penjelasan haji 2015

SISKOHATKES generasi 3
7.
Beban Biaya Perjalanan Dinas
8.
Pengikut
Dana APBD II Kab.Nganjuk
Dikeluarkan di :NGRONGGOT
Pada tanggal : 21 - 08- 2015
Kepala Puskesmas Ngronggot
NIP 19610323 200701

DINAS KESEHATAN


( SPPD )
1.
2.
3.
Nama : PUJIONO
NIP
: 19700101 199101 1 002
Jabatan
: Pet.Program Batra
Pangkat
: Penata mudaTk.I
Golongan : III B
Dari
Ke
4.
5.

Dari Tanggal : 15 06 - 2015
S/d Tanggal : 15 06 2015
6.
Rapat koordinasi program Batra
7.
8.
Pengikut
Pada tanggal : 15 - 06- 2015
NIP 19610323 200701

DINAS KESEHATAN

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
1. Dasar Penugasan
: Surat tugas Kepala Puskesmas Ngronggot

No. 090/
2. Maksud dan tujuan

3.Tanggal pelaksanaan
/ 411.202.12 /2015
: Kirim SPJ DAU yang telah direvisi dan Laporan Pajak

: 10 09 - 2015
4. Nama Petugas
: SITI SUBANDIYAH
5. Daerah Tujuan
: Dinas Kesehatan Kab.Nganjuk.
6.Hadir dalam konsultasi
:-
7. Petunjuk/arahan/Hasil
: - Spj telah diterima
Ngronggot , 10 - 09 - 2015
Pelapor
SITI SUBANDIYAH
NIP 19640315 198412 2 009
SPPD NO
: 0900/
/411.202.12./ 2015
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada Tanggal
: 10 - 09 - 2015
II. Tiba di : Dinkes kab.NganjukDin
Pada Tanggal : 10 09 - 2015
III. Tiba di
Berangkat :Dinkes. kab.NganjukDinasKab

Ke : Ngronggot
Berangkat dari
Ke
: Pusk. Ngronggot
Pada Tanggal
Berangkat dari
Pada Tanggal :
Ke
: Pusk. Ngronggot
Kepala
Pada Tanggal
Pada Tanggal :
IV. Tiba di
Kepala .
V. Tiba kembali di
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NIP 19610323 200701 2 002
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal beragkat / tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealphaannya.
SPPD NO
: 0900/
/411.202.12./ 2015
Berangkat dari
Pada Tanggal
: 22-6-2015
II. Tiba di : UPTD Instalasi Farmasi
Berangkat : UPTD Instalasi Farmasi
Dinkes.kab.NganjukDinasKabD
Dinkes Kab.Nganjuk
Pada Tanggal
Ke : Ngronggot
Pada Tanggal : 22-6-2015
III. Tiba di
: 22-6-2015
Berangkat dari
Ke
: Pusk. Ngronggot
Pada Tanggal
Berangkat dari
Pada Tanggal :
Ke
: Pusk. Ngronggot
Kepala
Pada Tanggal
Pada Tanggal :
IV. Tiba di
Kepala .
V. Tiba kembali di
Pada Tanggal : 22 - 06 - 2015
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NIP 19610323 200701 2 002
VI. PERHATIAN
SPPD NO
: 0900/
/411.202.12./ 2015
Berangkat dari
Pada Tanggal
: 30-7-2015
II. Tiba di : Ruang rapat DPPKAD
Berangkat : Ruang rapat DPPKAD
Kab.NganjukDinasKabD
Kab.Nganjuk
Pada Tanggal
Ke : Ngronggot
III. Tiba di
: 30 -7 - 2015
Berangkat dari
Ke
: Pusk. Ngronggot
Pada Tanggal
Berangkat dari
Pada Tanggal :
Ke
: Pusk. Ngronggot
Kepala
Pada Tanggal
Pada Tanggal :
IV. Tiba di
Kepala .
V. Tiba kembali di
Pada Tanggal : 30 - 07 - 2015
NIP 19610323 200701 2 002
VI. PERHATIAN

SPPD NO
: 0900/
/411.202.12./ 2015
Berangkat dari
Pada Tanggal
: 02-09-2015
II. Tiba di : Puskesmas Sawahan
Berangkat : Puskesmas Sawahan
Kab.NganjukDinasKabD
Kab.Nganjuk
Pada Tanggal
Ke : Ngronggot
Pada Tanggal : 02- 09 - 2015
III. Tiba di
: 02 -09 - 2015
Berangkat dari
Ke
: Pusk. Ngronggot
Pada Tanggal
Berangkat dari
Pada Tanggal :
Ke
: Pusk. Ngronggot
Kepala
Pada Tanggal
Pada Tanggal :
IV. Tiba di
Kepala .
V. Tiba kembali di
Pada Tanggal : 02 - 09 - 2015
NIP 19610323 200701 2 002
VI. PERHATIAN


DINAS KESEHATAN

( SPPD )
1.
2.
3.
Nama: SITI SUBANDIYAH
NIP
Jabatan
Pangkat
4.
5.
: 19640315 198412 2 009
: Bendahara DAU
: Penata TK.I
Golongan : III D
Dari
Ke
: Dinkes. Kab.Nganjuk
Selama
: 1 (satu ) hari
Dari Tanggal : 10 - 09 -2015

S/d Tanggal : 10 - 09 -2015
6.
Kirim SPJ DAU dan laporan Pajak
7.
8.
Pengikut
Pada tanggal : 10 - 09 -2015
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN


1. Dasar Penugas
: Surat Tugas No. :090/
: Laporan bulanan dan semester ke Dinkes Kab.Nganjuk
3. Waktu Pelaksanaan
: 06 - 08- 2015
4. Nama Petugas
: DEWI STRIANA,Amd.Keb.
5. Daerah Tujuan
: Dinas Kesehatan.Kab.Nganjuk
:-
/ 411.202.12 /2015
: -
Ngronggot , 06 - 08 - 2015
Pelapor
DEWI STRIANA,Amd.Keb
NIP 19701219 199103 2
003

DINAS KESEHATAN


1. Dasar Penugas
/ 411.202.12 /2015
: Rapat penjelasan haji 2015 SISKOHATKES generasi 3
: 21- 08- 2015
4. Nama Petugas
: EPRILIYANI P.D Amd.Kep
5. Daerah Tujuan
:-
: - Kesepakatan Pengisian hasil pemeriksaan kes.calon

Jemaah haji di Form bantu laporan pemeriksaan kes.
Ngronggot , 21 -08 - 2015

Pelapor
EPRILIYANI P.D Amd.Kep

NIP 19780401 200604 2
031

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 090/ /411.202.12./201590.07.7/411.401.212/2010
Dasar
: Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Ngronggot

Nomor : 090/
/411.202.12./ 2015DIPA No. 0292/024-03.3/XV/2010
Tanggal 31 Desember 2
MEMERINTAHKAN
Kepada
: 1. Nama
: MUDHOFIR
Pangkat/Gol
:-
NIP
:-
Jabatan
: Tukang Tralis
2. Nama
: TARIJAN
Pangkat/Gol
: -
NIP
: -
Jabatan
: Pembantu Tukang
Tujuan
: Puskesmas Ngronggot Kab.Nganjuk
Tanggal
: 15 - 08 - 2015
Untuk
: Melaksanakan tugas sebagai Tukang pasang tralis

di Puskesmas Ngronggot
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH KERJA
NOMOR : 090/ /411.202.12./201590.07.7/411.401.212/2010
Dasar

Nomor : 090/
/411.202.12./ 2015DIPA No. 0292/024-03.3/XV/2010
MEMERINTAHKAN
Kepada
: 1. Nama
: MUDHOFIR
Pangkat/Gol
:-
NIP
:-
Jabatan
: Tukang Tralis
2. Nama
: TARIJAN
Pangkat/Gol
: -
NIP
: -
Jabatan
: Pembantu Tukang
Tujuan
Tanggal
: 15 - 08 - 2015
Untuk
: Bekerja sebagai Tukang pasang tralis

di Puskesmas Ngronggot
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN

E-mail : pkm .ngronggot@telkom .net

NOMOR : 0900/
/411.202.12./201590.07.7/411.401.212/2010
Dasar
: Surat Perintah kerja Kepala Puskesmas Ngronggot

Nomor : 090/
/411.202.12./ 2015DIPA No. 0292/024-03.3/XV/2010
MEMERINTAHKAN
Kepada
:
1. Nama
2.
: RETNO TRI WULANDARI.S.Kep.Ners
Pangkat/Gol
: Penata / III c
NIP
: 19700910 199503 2 006
Jabatan
: Koordinator Perkesmas
Nama
: ANAS NURUL AMIN.Amd.Kep
Pangkat/Gol
: Penata muda /III A
NIP
: 19730912 199703 1 007
Jabatan
: Koordinator kes.jiwa
Tujuan
: Dinas kes.Kab.Nganjuk
Tanggal
: 24- 06 -2015
Untuk
: Pertemuan rutin Perkesmas
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN

E-mail : pkm.ngronggot@telkom.net

NOMOR : 0900/
/411.202.12./201590.
07.7/411.401.212/2010
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
No.440/3828/101.4/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Dr.LILIK ISHARIATI,MMRS
NIP
: 19610323 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III C

Jabatan: Kepala UPTD Puskesmas Ngronggot
Instansi : UPTD Puskesmas Ngronggot
No. 0292/024-03.3/XV/2010 Tanggal 31 Desember 2
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :
NO
1.
2.
NAMA / NIP
RETNO TRI WULANDARI.S.Kep.Ners./ 19700910 199503 2 006
ANAS NURUL AMIN.Amd.Kep. /
19730912 199703 1 007
Untuk
GOL
III C
III A
JABATAN
Koordinator Perkesmas
Petugas kes.jiwa
:Menjadi peserta pada Kegiatan Peningkatan Pengetahuan Petugas tentang

Keperawatan Jiwa Komunitas untuk Percepatan Jawa Timur Bebas Pasun
Tanggal
: 23 s/d 27 Maret 2015
Tujuan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Jln.Dr.Soetomo No.77 Nganjuk
Dibebankan pada : DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2015 No.914/15/213.2/2015

No.NPWP
: I. 14.400.330.8 655.000
II .78.453.313.5 655.000
No.NIK(KTP)
: I. 3518075009700006
II. 3518051209730001
Demikian Surat Tugas ini diberikan dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Demikian surat tugas ini diberikan dan untukan dengan rasa tanggung jaw
Dikeluarkan di : Ngronggot
Pada Tanggal :
_________________________
NIP 19610323 200701 2 002
Berangkat dari : Puskesmas Ngronggot
(Tempat kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke
: Dinas Kes.Kab.Nganjuk
I.
II.Tiba di :Dinas Kes.Kab.Nganjuk

Pada Tanggal :
Berangkat dari : Dinas Kes.Kab.Nganjuk

Ke
Pada Tanggal :
III.Tiba di :Dinas Kes.Kab.Nganjuk

Pada Tanggal :
Berangkat dari : Dinas Kes.Kab.Nganjuk

Ke
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Puskesmas Ngronggot

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Bina Pelayanan Kesehatan
Dr.HERLIN FERLIANA,M.Kes.
NIP 19640621 199011 2 001
V. Catatan lain lain.
Telah diperiksa dengan keterangan,bahwa

perintahnya dan semata mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu sesingkatsingkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Bina Pelayanan Kesehatan
Dr.HERLIN FERLIANA,M.Kes.
NIP 19640621 199011 2 001

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH KERJA

NOMOR : 090/ 130 /411.202.12./201490.07.7/411.401.212/2010
Dasar
: Surat Perintah Kerja Kepala Puskesmas Ngronggot

Nomor : 090/
/411.202.12./ 2014DIPA No. 0292/024-03.3/XV/2010
MEMERINTAHKAN
Kepada:
1. Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
: THOYIB
: : : Tukang
2. Nama
NIP
Pangkat/Gol
: TARIJAN
: : -
Jabatan
: Pembantu tukang
Tujuan
Tanggal
: 11 - 11-2014 s/d 13 - 11 - 2014
Untuk
: Bekerja sebagai Tukang dan Pemb.tukang pembangunan Neddle Pit di
Puskesmas Ngronggot
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN


NOMOR : 090/
/411.202.12./2014090.07.7/411.401.212/2010
Dasar

Nomor : 090/
/411.202.12.2014 No. 0292/024-03.3Tanggal 31 Des

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama
: Dr.Danang Zulkifli
NIP
: 19611101 200701 1 008
Pangkat/Gol
: Penata / III c
Jabatan
: Dokter fungsional
: RETNO TRI.Wulandari S.Kep.Ners
2. Nama
NIP
: 19700910 199503 2 006
Pangkat/Gol
: Penata / III c
Jabatan
: Perawat Pelaksana Madya
3. Nama
: H.SARIYONDO.S.Kep.Ners.
NIP
: 19710520 199312 1 002
Pangkat/Gol
: Penata/ III C
Jabatan
: Perawat Pelaksana Madya
4. Nama
: SUHARTI,Amd.Kep.
NIP
: 19670510 198903 2 008
Pangkat/Gol
: Penata / III c
Jabatan
: Perawat
Tujuan
: Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk
Tanggal
: 7-5-2014
Untuk
: Pertemuan petugas pemeriksa calon jemaah haji.
k dilaksanakan dengan rasa tanggung jaw

NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN


( SPPD )
1.
2.
Nama : RETNO TRI W.S.Kep.Ners
NIP
Jabatan
Pangkat
3.
: 19700910 199503 2 006

: Koordinator Perkesmas
: Penata
Golongan : III c
Dari
Ke
: Dinas kes.Nganjuk
Transportasi menggunakan :Sepeda motor
4.
5.
6.

Dari Tanggal : 24 - 6 - 2015
S/d Tanggal : 24 6 -2015
Pertemuan Rutin Perkesmas
7.
8.
Pengikut
ANNAS NURUL AMIN

Pada tanggal : 24- 6- 2015
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN


1. Dasar Penugasan
/ 411.202.12 /2015
: Pertemuan rutin Perkesmas
: 24 6 - 2015
4. Nama Petugas
: RETNO TRI W. dan ANNAS NURUL A.
5. Daerah Tujuan
:-
: - Penanganan lanjutan kasus jiwa.

- Pendataan kasus khusus di wilayah kerja Puskesmas.
- Evaluasi laporan tribulan kasus Risti.
Ngronggot , 24-6-2015
Pelapor
1.
2.
RETNO TRI WULANDARI.S.Kep.Ners ANNAS NURUL AMIN,Amd.Kep.

NIP
: 19700910 199503 2 006 NIP :19730912 199703 1 007

DINAS KESEHATAN


( SPPD )
1.
2.
Nama : ANNAS NURUL A.Amd.Kep
NIP
Jabatan
Pangkat
3.
: 19730912 199703 1 007

: Pet.Kes.Jiwa
: Penata Muda
Golongan : III A
Dari
Ke
: Dinas kes.Nganjuk
Transportasi menggunakan :Sepeda motor
4.
5.
6.

Dari Tanggal : 02-4-2015
S/d Tanggal : 02-4-2015
Kirim laporan kes.jiwa
7.
8.
Pengikut
Pada tanggal : 02- 4- 2015
NIP 19610323 200701 2 002

DINAS KESEHATAN


1. Dasar Penugasan
/ 411.202.12 /2015
: Kirim laporan kes.jiwa
: 02- 4 - 2015
4. Nama Petugas
: ANNAS NURUL A.Amd.Kep
5. Daerah Tujuan
:-
: - Laporan telah diterima pet.di bag.Yankes.
Ngronggot,02 04 201`5
Pelapor :
ANNAS NURUL A.Amd.Kep

NIP : 19730912 199703 1 007
DINAS KESEHATAN


NOMOR : 0900/
/411.202.12./201590.07.7/411.401.212/2010
Dasar
: Surat Perintah kerja Kepala Puskesmas Ngronggot

Nomor : 090/
/411.202.12./ 2015DIPA No. 0292/024-03.3/XV/2010
MEMERINTAHKAN
Kepada
1.
Nama
: MOH.MUADZ
Pangkat/Gol
: Penata muda TK.I / III B
NIP
: 19670529 198811 1 001
Jabatan
: Pemb.Paramedis
2. Nama
: -
Pangkat/Gol
: -
NIP
: -
Jabatan
: -
Tujuan
: Kantor Dinas Kes.Kab.Nganjuk
Tanggal
: 07 - 07 -2015
Untuk
: Mengirim laporan kegiatan laborat
Pada Tanggal : 07 07- 2015
NIP 19610323 200701 2 002

Suarat Pernyataan Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Suarat Pernyataan Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATAS PELAYAANAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang memberi persetujuan

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

SURAT PERINTAH TUGAS

: Surat Perintah Tugas.Kepala Puskesmas Ngronggot

: 19701219 199103 2 003

: Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk

: Laporan Bulanan dan semester program KIA

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

: Surat Perintah Tugas.Kepala Puskesmas Ngronggot

/411.202.12./ 2015 No. 0292/024-03.3/XV/2Tan31 De

: 19631107 198802 1 003

: Penata Muda Tk.I / III B

: Rapat pet.bendahara barang

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi perintah

Nama/NIP pegawai yang diperintah

Kepala UPTD Puskesmas Ngronggot

Nama : EPRILIYANI PRIYATI DINA

Mengadakan perjalanan Dinas

: 19780401 200604 2 031

Jabatan,Pangkat dan Golongan dari

Pegawai yang diperintah

Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Perjalanan Dinas Yang direncanakan

Selama : 1 (satu) hari

Maksud Perjalanan Dinas

Rapat penjelasan haji 2015

Beban Biaya Perjalanan Dinas

Dana APBD II Kab.Nganjuk

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi perintah

Nama/NIP pegawai yang diperintah

Kepala UPTD Puskesmas Ngronggot

Mengadakan perjalanan Dinas

: 19700101 199101 1 002

Jabatan,Pangkat dan Golongan dari

Pegawai yang diperintah

Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Perjalanan Dinas Yang direncanakan

Selama : 1 (satu) hari

Maksud Perjalanan Dinas

Rapat koordinasi program Batra

Beban Biaya Perjalanan Dinas

Dana APBD II Kab.Nganjuk

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

: Surat tugas Kepala Puskesmas Ngronggot

2. Maksud dan tujuan

: Kirim SPJ DAU yang telah direvisi dan Laporan Pajak

: Dinas Kesehatan Kab.Nganjuk.

6.Hadir dalam konsultasi