PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG

Lembar kode :
Kode Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
NO. Pusk.094/217/IX/2018

1 Pejabat yang memberi Perintah :Kepala Puskesmas Benteng Kabupaten

Manggarai Barat
2 Pegawai yang diPerintahkan
a.Nama : Valentinus Hibur
b.NIP : 19830407 200604 1 017
c.Pangkat/Gol. Ruang : Penata Md.Tk.1/III.b
3 a.Gaji Pokok : .......................
b.Tingkat menurut peraturan : .......................
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas

5 Jenis alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a.Tempat berangkat : Benteng
b.Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab.Manggarai Barat
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas : 10 (sepuluh) hari
b.Tanggal Berangkat : 04 Oktober 2018
c.Tanggal harus kembali : 14 Oktober 2018
8 Pengikut
a.Nama :
b.Hubungan :
9 Pembebanan Anggaran :
a.Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat
b.Mata Anggaran/Rekening :
10 Keterangan lain-lain

Benteng, 01 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

Vinsensius Paul,S.Kep
NIP: 19750907 200012 1 003
 Berangkat dari : Puskesmas Benteng
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 04 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Manggarai
Barat
II. Tiba di :Dinkes.Manggarai Barat Berangkat dari : Dinkes.Manggarai Barat
Pada tanggal : 04 Oktober 2018 Ke : Puskesmas Benteng
Pada tanggal : 14 Oktober 2018

III. Tiba kembali di : Benteng Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa

perjalanan diatas benar-benar dilakukan atas
(Tempat Kedudukan)
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 14 Oktober 2018 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang Memberi Perintah

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

Vinsensius Paul,S.Kep
NIP: 19750907 200012 1 003
IV. Catatan lain-lain :
Perhatian : Pejabat Yang Berwenang Menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas
Pegawai Yang Melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta Bendahara bertanggung
jawab berdasarkan Peraturan – Peraturan keuangan Negara apabila
Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 1975)
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG

SURAT TUGAS
No. Pusk.879/226/X/ 2018

I. Pejabat / Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas Benteng

II. Penerima Tugas :
Nama : Valentinus Hibur
NIP : 19830407 200604 1 017
Pangkat/Golongan : Penata Md.Tk.1/III.b
Jabatan : Kasubag.TU
III. Jenis/Sifat/Maksud Tugas : Mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas

Dikeluarkan di : Benteng,
Pada tanggal : 20 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

Vinsensius Paul,S.Kep
NIP: 19750907 200012 1 003
BPJS KESEHATAN
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional XI – DENPASAR/ENDE

RUJUKAN PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA

SURAT RUJUKAN PESERTA

NO RUJUKAN : 001.2/PKM/ / /2014
PUSKESMAS/DOKTER : Benteng Kode : 5315010202
KABUPATEN : Manggrai Barat Kode : 2416

Kepada Yth TS dr
DI RSU ................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : .......... Tahun/Hari

No Kartu BPJS Status : .......... (L/P)

Diagnosa : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
Telah diberikan : ..................................................................................................................
...................................................................................................................

Demikian atas bantuannya, di ucapkan banyak terima kasih.

Benteng, ............................ 2014

Salam Sejawat,

(..........................................................)
NIP......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG

SURAT TUGAS
No. Pusk.879/226/X/ 2018

I. Pejabat / Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas Benteng

II. Penerima Tugas :
No Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan
1 dr.Florida M.Pantas Penata Muda Dokter Umum
NIP.19870322 201705 2 003 TK.I/III.b
2 Yohanes Jurus Penata Muda Analis
NIP.19800412 200904 1 003 TK.I/III.b
3 Rohana Alun Penata Muda Promkes
NIP.19871203 201101 2 001 TK.I/III.b
4 Maria Simporosa Weka Penata Muda Pengelola P2P
NIP.19801210 201001 2 024 TK.I/III.b
5 Tarsisius Najong Penata Muda Farmasi
NIP.19850203 201001 1 019 TK.I/III.b

III. Jenis/Sifat/Maksud Tugas : Mengikuti Sosialisasi Pencegahan dan Pengendalian

Hepatitis Hari senin tanggal 22 Oktober 2018.

Dikeluarkan di : Benteng,
Pada tanggal : 20 Oktober 2018
Kepala UPTD Puskesmas Benteng

Vinsensius Paul,S.Kep
NIP: 19750907 200012 1 003