REKAPITULASI DATA FORMULIR PERMOHONAN CETAK KTA NASIONAL

DPC PATELKI NUSA TENGGARA TIMUR 2015

DPW : NUSA TENGGARA TIMUR
CONTOH DATA PERMOHONAN CETAK KTA B
DPC :

Foto Background Merah Nama Lengkap Nomor KTA 11 Digit Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tempat Lahir

Lailatul Pebrianti Putri 35250144176 Perempuan 02/20/1994 Gresik

Ida Rufaidah 35250140450 Perempuan 6/1/1990 Gresik

Wiradika Perdana 35250141712 Laki-Laki 07/21/1989 Jombang

Kurniawan Supriyono 35250144174 Laki-Laki 10/18/1988 Sampang

 Nur Rizki Amaliyah 35250144175 Perempuan 03/19/1994 Gresik

Keterangan:

Harap untuk mengikuti persis contoh untuk penulisan kalimat harus seragam, tidak boleh besar semua atau kecil semua.
Nomer Anggota dikosongkan saja karena itu akan diisi sesuai nomer KTA yang akan diberikan.
A PERMOHONAN CETAK KTA BARU

Alamat Kantor Iuran

Jl. R.A Kartini Gresik

Jl. Raya Kedungpring Gresik

Jl. Legundi Km.05 Driyorejo Gresik

Jl. Legundi Km.05 Driyorejo Gresik

Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo Gresik

TOTAL -