Lampiran 1

REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT DI PUSKESMAS Puskesmas. Kabupaten/Kota Bulan :., Tahun. Tanggal Kunjungan Alamat Lengkap KORBAN Pelayanan Yang Diberikan Waktu Kejadian Jenis Kelamin Kebangsaan Status Perkawinan Pendidikan Pendidikan Tindak Kekerasan Pekerjaan Kasus Umur Dampak TERLAPOR Nomor Family Folder/ Rekam Medik Nama Lengkap Provinsi ..

FORMAT 1 P

Hubungan dengan korban

10

11

12

13

TKP

No

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Kebangsaan

Pekerjaan

23

.., . 2013 Kepala Puskesmas .

Keterangan

Umur

Nama NIP ..

Lampiran 3
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT DI PUSKESMAS Puskesmas. Kabupaten/Kota
Bulan

Provinsi

:., Tahun.

KORBAN
Kasus Kekerasan fisik No Kelurahan/D esa Lama Baru Kekerasan psikis

UMUR DAN JENIS KEKERASAN

Kekerasan seksual Perkosaan >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn Pelecehan 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn

Eksploita

Seksual

0-5thn

6-11 thn

12-17thn

18-49thn

>50thn

0-5thn

6-11 thn

12-17thn

18-49thn

L 1 2 3 4 6

P 7

L 8

P 9

L 10

P 11

L 12

P 13

L 14

P 15

L 16

P 17

L 18

P 19

L 20

P 21

L 22

P 23

L 24

P 25

L 26

P 27

L 28

P 29

L 30

P 31

L 32

P 33

L 34

P 35

L 36

P 37

L 38

P 39

L 40

P 41

L 42

P 43

L 44

P 45

L 46

P 47

Eksploitasi Seksual 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn

L 48

P 49

L 50

P 51

L 52

P 53

L 54

P 55

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi Ekonomi 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn Penelantaran Trafiking Belum sekolah Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Tidak Sekolah

Putus sekolah

Tidak Bekerja

Belum kawin

Pra sekolah

12-17thn

18-49thn

>50thn

0-5thn

6-11 thn

12-17thn

18-49thn

>50thn

Swasta POLRI BUMN Informal Formal Lain2 PNS TNI

L 56

P 57

L 58

P 59

L 60

P 61

L 62

P 63

L 64

P 65

L 66

P 67

L 68

P 69

L 70

P 71

L 72

P 73

L 74

P 75

L 76

P 77

L 78

P 79

L 80

P 81

L 82

P 83

L 84

P 85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100 101 102 103

Kawin

SLTP

SLTA

SD

PT

Status Perkawinan

Kebangsa an

Cerai

104 105 106

WNA

WNI

TERLAPOR
Dampak TKP Pelayanan Yang Diberikan Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan Hubungan dengan korban Kebangsa an

Rumah tangga

Tidak Sekolah

Putus sekolah

Tidak Bekerja

Tempat Kerja

Pra sekolah

Suami / istri

<18thn Konseling Lain-lain Sekolah Visum Medis Rujuk TTU

>18thn

Belum sekolah

Swasta POLRI BUMN Lain2 PNS TNI Informal Formal

Orang tua

Indonesia

Keluarga

Lain-lain

Lain-lain

Abortus

Cacat

Hamil

SLTP

SLTA

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

., 2013 Mengetahui, Kepala Puskesmas

(..) NIP. ..

Asing

Guru

SD

PT