PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061)66932582 email:pkm.gdaratmedan@gmail.com

CHEKLIST SOP EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT

NO URAIAN KEGIATAN JAWABAN

YA TIDAK
1 Apakah petugas farmasi √
menginformasikan kepada petugas
medis tentang isi formularium ?
2 Apakah petugas farmasi √
mengambil sampling tiga resep
setiap hari
3 Apakah petugas farmasi √
mengumpulkan data resep selama
tiga bulan terakhir ?
4 Apakah petugas farmasi merekap √
data resep selama 3 bulan terakhir
?
5 Apakah petugas farmasi √
mengumpulkan data tentang jenis
obat yang tertulis di resep tetapi
tidak tersedia di Formularium
Puskesmas ?
6 Apakah petugas farmasi mencatat √
total jenis obat yang tidak
termasuk dalam Formularium
Puskesmas ?
7 Apakah petugas farmasi √
menghitung jumlah jenis obat yang
tidak termasuk dalam Formularium
Obat (A) ?
8 Apakah petugas farmasi √
mengumpulkan data jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di
Formularium?
9 Apakah petugas farmasi mencatat √
total jenis obat yang tercantum di
 Formularium ?
10 Apakah petugas farmasi √
menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di
Formularium ?
11 Apakah petugas farmasi √
menghitung persentase antara
obat yang tidak sesuai
Formularium ?
12 Apakah petugas farmasi √
melaporkan hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan
Formularium kepada kepala
Puskesmas ?
Hasil Persentase
Ya
Tidak
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp (061)66932582 email:pkm.gdaratmedan@gmail.com

EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT TERHADAP EVALUASI SOP EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT
1 Resep yang dituliskan oleh dokter Resep yang ditulis dokter sudah sesuai Petugas farmasi tetap terus menginformasikan
sudah sesuai dengan formularium dengan formularium kepada dokter tentang formularium puskesmas agar
puskesmas dokter tetap menyesuaikan peresepan dengan
formularium

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Glugur Darat

dr. Rosita Nurjannah

NIP. 196112071996032001