Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian :
2. Deskripsi singkat kejadian :

3. Kronologis terjadinya kejadian :

4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC

5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Petugas poliklinik

6. Tempat kejadian: Ruang poliklinik usila

7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:

8. Akibat kejadian: Riwayat penyakit yang lalu tidak sesuai dengan yang
bersangkutan dikarena mempergunakan data orang lain.

9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : 1

10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Petugas Poli

11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan
dan tindakan apa yang telah diambil:

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain
 Pelapor: Nama : Ani Haslina S, Kep
Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 30/01/2019

Penerima laporan:
Nama: dr. Ade Indriyani
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 02-02-2019
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru

PDCA RCA

Analisis Plan Do Check Do

No
Masalah Penyebab (Perenc (Pelaks (Hasil/E (Tindak Keterangan
.
Masalah anaan) anaan) valuasi) Lanjut)
Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
 8. Faktor ketersediaan sumber daya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR
KEPALA FKTP