Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT

Nomor : Langsa, 25 Mei 2018


Lamp :
Perihal : Perubahan Data Peserta Klub Prolanis

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan adanya perubahan data tambah kurang peserta prolanis sampai
dengan bulan pelayanan Mei 2018 dengan ini kami meminta agar dapat dilakukan
perubahan peserta pada Klub Prolanis kami yang terdiri dari :

NOMOR TANGGAL TANGGAL ALASAN


NO NAMA PESERTA NOMOR HP
PESERTA TERDAFTAR KELUAR KELUAR
1 an
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Keterangan :
Jumlah Peserta DM : 20 Orang
Jumlah Peserta HT : 20 Orang
Kepala Puskesmas Langsa Barat

Ayu Arlinta, SKM, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai