PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD : Terjadi kekeliruan pemberian obat pada pelaksanaan kegiatan Pusling pada
tanggal April 2017 yang menyebabkan pasien tersebut harus mendapatkan perawatan intensif
Rumah sakit

Tim RCA:
Ketua : dr. Anik. A
Anggota :
1. Evi. S, AMK
2. Cimulasih, AMF
3. Heni. F, AMD
4. Siti. M, AMD

A. Diskripsi singkat kejadian:

Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengkonsumsi obat dari kegiatan Pusling

B. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Tertukarnya obat yang seharusnya di peruntukan buat Ny A dengan diagnose DM di berikan
pada Pasien Ny B dengan diagnose Decom

C. Kronologi kejadian:

D. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Petugas yang seharusnya mengikuti kegiatan pusling secara mendadak tidak bisa
mengikuti kegiatan sehingga di gantikan petugas yang lain akan tetapi petugas yang
menggantikan bukan Tupoksinya
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Tidak adanya identitas pasien pada plastik obat

E. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Yang bertugas Tidak Pasien salah

di bagian obat menuliskan Obat tertukar dalam Terjadi
bukan identitas memperoleh koma
Tupoksinya pasien pada terapi
plastik
F. Penentuan Prioritas Masalah
NO PENYEBAB Urgency Seriously GROWTH NILAI
1. SDM 10 10 9 29
2. Material 5 5 5 15
3. Metode 10 10 6 26
4. Mesin 5 10 10 25
Berdasarkan penilaian di atas prioritas pertama yang akan di benahi adalah dari bidang
SDM dengan nilai 29
G. Rencana solusi:
a. Audit internal pada unit Farmasi
b. Refresing petugas terkait pemberian obat oral dan sosialisasi SK pelimpahan wewenang
H. Implementasi dan Tindak lanjut:
a. Melakukan pemantauan dan pelaporan ke dokter
b. Lakukan rujukan ke RS untuk penanganan lebih lanjut
I. Pelaporan:

Punggelan, 4 Mei 2017

Ketua Tim PMKP

Lutfi Anggodo