ROOT CAUSE ANALISIS (RCA)/ ANALISIS AKAR MASALAH

I. Analisis KTD (Kejadian Tidak di Harapkan)

Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien
koma.

II. Tim RCA:

 Ketua : drg. Elvia Dona (Ketua Tim Mutu)
 Anggota : dr. Darma Anas (Penanggung Jawab UKP)
Lamhot (ka.TU)
Sri Kurniati (Ketua Tim PMKP)
Rahwayuni Ayu (Koordinator Pelayanan Obat)

III.Deskrpsi Singkat Kejadian

Ny. Ani Sutrisna, usia 65 Tahun mengalami koma selama 2 minggu dan
terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit kibat kesalahan mendapatkan
obat gliklazid 80 mg, yang diberikan 3 kali sehari dari Puskesmas X.

IV. Faktor Yang menjadi Pencetus (trigger)

1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis tanggal 19 mei 2016.
2. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya diberikan.
3. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh
dokter
4. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi
5. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi.

V. Kronologis
1. Pada hari kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny Ani yang telah mendapatkan
rujukan balik dari Dr Spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh
anak Perempuannya. Ny Ani diperiksa oleh dr Selamet sesuai dengan
rujukan balik dr dokter Spesialis tersebut dan diberikan resep obat
Prednisolen 5 mg 3 kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi.
2. Dr.selamet menuliskan nama Ani.S pada resep obat yang diberikan
kepada Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny
Ani Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani.s.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning serviceyang bernama
retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang
ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna di rawat di ICU RS dan mengalami koma, selama 2
minggu akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang
diberikan 3 kali sehari dari Puskesmas X.
Analisis Akar Masalah (diagram Tulang Ikan )
Man :
Metode :
-petugas tidak menuliskan nama
-Tidak menuliskan identitas pasien yang
pasien di resep dengan lengkap
lengkap
-Petugas yang membantu Tidak
-Tidak ada pengecekan ulang identitas pasien
Kompeten dalam bidangnya.
-Kurangnya kejelasan tentang tupoksi
-kurangnya tenaga apoteker
DANA: -kurangnya orientasi pada petugas.
Anggaran -petugas apoteker tidak melakukan
-Belum adanya SOP Pelayanan Obat dan SOP
terbatas pengawasan kepada petugas yg
Penulisan Resep
membantu melayani obat.

Pasien Salah Minum Obat

Sarana :
Format identitas pasien Lingkungan :
pada kertas resep tidak -Pasien ramai
lengkap. -keluarga pasien terburu-buru menanyakan
obat
MASALAH PENYEBAB SOLUSI
petugas tidak menuliskan nama pasien di resep dengan
lengkap Pembinaan dan monitoring terhadap petugas mengenai SOP Penulisan resep
Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan
Petugas yang membantu kurang Kompeten kompetennya
MAN
kurangnya tenaga apoteker Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
Petugas apoteker tidak melakukan pengawasan
kepada petugas yang membantu melayani obat.
PASIEN Tidak menuliskan Identitas pasien yang lengkap Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan alamat pasien
SALAH Tidak ada pengecekan ulang identitas pasien
MINUM kurangnya kejelasn tentang tupoksi
OBAT METOD Penyelesaian Prosedur pendaftaran dan pelayanan apotek, dan mensosialisasikan prosedur yang telah
kurangnya orientasi pada petugas ditetapkan
Belum adanya SOP Pelayanan obat dan SOP Penulisan
Resep
Pasien Ramai
Penambahan tenaga sesuai tupoksinya
LINGKUNGAN
Keluarga Pasien Terburu-buru menanyakan obat

SARANA Format Identitas Pasien pada resep Tidak Lengkap Membuat format indentitas pasien pada resep yang lebih lengkap yang meliputi nama,umur dan alamat
DANA Anggaran Terbatas Mengajukan penambahan anggaran