PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
Jl. Raya Labuhan Pekon Labuhan Kec.Pulau Pisang Kab.Pesisir Barat
Email:pkmpulaupisang@gmail.com No. HP 082289934504
Kode Pos 34874

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit kerja : Pelayanan Farmasi

Tim FMEA :
a. Ketua Tim : Eko prawira Amd. Kep
b. Anggota : Muhammad rio gumay Amd. Farm
Wilda Putri Selvia ,S. Farm. Apt
c. Notulen : Ns. Nova susilawati S. Kep
d. Tugas masing-masing
Ketua : Melakukan koordinasi terhadap anggota anggotanya
Anggota : Bekerja sesuai tugasnya masing-masing
Notulen : Mencatat jalannya diskusi dari awal sampai selesai

I. Gambaran alur proses yang akan dinalisa :

Menyiapkan alat dan

ruangan pelayanan

Pasien datang membawa resep

Jelas
Menyiapkan obat
Konsultasi ke
sesuai resep
penulis resep
(Prinsip 5B 1W)

Bila obat berbentuk puyer maka beritahu pasien dan

buat puyer

Menuliskan etiket obat sesuai denganpermintaan

resep dan jenis sediaan obat
 Melakukan pengecekan terakhir

Memanggil nama pasien dan menanyakan kembali

nama, umur dan alamat sesuai dengan resep

Memberikan informasi yang benar dan jelas

Memastikan pasien / keluarga sudah memahami

petunjuk penggunaan obat

Mengemas obat dalam wadah yang sesuai

Menyerahkan obat dengan memberikan keterangan

agar disimpan ditempat yang aman

II. Identifikasi failure mode :

- Resep diterima oleh petugas farmasi
a. Penulisan di resep tidak jelas
b. Kesalahan identitas pasien
c. Penulisan resep tidak lengkap
- Resep dianalisa
a. Adanya salah satu kandungan obat yang membuat alergi
b. Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
c. Pemberian obat yang tidak sesuai dosis
- Petugas farmasi menyiapkan obat dan memberi label
a. Kesalahan pemberian label nama obat
b. Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
- Petugas menyerahkan obat kepada pasien serta memberikan informasi tentang cara
minum obat
a. Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
b. Kesalahan menyerahkan obat, dikarenakan obat mirip

III. Tujuan melakukan analisis FMEA

terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien
 \

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

NO IDENTIFIKASI
1 Penulisan resep tidak jelas
2 Kesalahan identitas pasien
3 Penulisan resep tidak lengkap
4 Ada kandungan obat yang membuat alergi
5 Adanya pemberian obat yang mempunyai Terjadi pengobatan yang tidak rasional
fungsi sama
6 Pemberian obat tidak sesuai dosis
7 Kesalahan pemberian label nama obat
8 Kesalahan pemberian aturan pakai
9 Ada informasi yang kurang dipahami pasien
10 Kesalahan menyerahkan obat karena mirip
AKIBAT
Bisa terjadi salah mengambil obat
Bisa terjadi salah pemberian obat
Bisa terjadi salah pengambilan obat
Terjadi alergi pada pasien
Terapi tidak maksimal atau overdosis
Bisa terjadi salah pemberian obat
Terapi tidak maksimal atau overdosis
Kesalahan dalam meminum obat
Terjadi pengobatan tidak rasional
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan upaya - upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode

TAHAPAN UPAYA KENDALI YG SUDAH

NO FAILURE MODE AKIBAT KEMUNGKINAN SEBAB
PROSES DILAKUKAN
1. Resep diterima Penulisan resep tidak Salah pengambilan obat Tulisan tidak jelas Meminta dokter pemeriksa utuk menulis
petugas farmasi jelas Petugas lalai resep dengan jelas
Kesalahan identitas Salah pemberian obat Petugas tidak kompeten  Melakukan himbauan kepada
petugas untuk teliti
 Sosialisasi tentang identifikasi
pasien dengan cara benar
Penulisan resep tidak Salah pengambilan obat Dokter tidak hadir sehingga Melakukan koordinasi kepada petugas
lengkap penulisan resep tidak lain untuk menggantikan sementara
lengkap karena sesuatu hal dikala petugas BP berhalangan karena
seperti tidak kompenten sesuatu hal
sebab bukan dokter
2 Resep dianalisa bisa salah baca nama Menghimbau kepada petugas untuk teliti
salah identifikasi pasien Tulisan nama di resep tidak
bisa salah baca obat jelas
salah ambil obat Tulisan obat di resep tidak
bisa salah baca dosis obat jelas
salah dosis obat Tulisan dosis obat di resep
tidak jelas
 TAHAPAN UPAYA KENDALI YG SUDAH
NO FAILURE MODE AKIBAT KEMUNGKINAN SEBAB
PROSES DILAKUKAN

Ada obat yg
menyebabkan alergi Ada pasien alergi obat Petugas tidak teliti

Petugas tidak Terjadi pemberian obat Petugas tidak teliti  Meminta dokter pemeriksa untuk
mempertimbangkan dobel memilih satu diantara obat yang
adanya pemberian obat fungsinya sama
yang fungsinya sama  Meminta dokter pemeriksa untuk
membaca kembali SPO pelayanan
medis
Petugas tidak Salah dosis obat Petugas tidak teliti Meminta petugas untuk teliti dengan
mengidentifikasi memperhatikan 5 B + 1 W
Pemberian obat tidak
sesuai dosis
3 Petugas farmasi Kesalahan pemberian Kesalahan saat Petugas tidak teliti Meminta petugas untuk teliti dengan
menyiapkan obat label pemberian obat memperhatikan 5 B + 1 W
dan memberi label Kesalahan menulis aturan Terapi tidak maksimal Petugas tidak teliti Meminta petugas untuk teliti dengan
pakai atau overdosis memperhatikan 5 B + 1 W
4 Petugas farmasi Ada informasi kurang Kesalahan dalam Tingkat pendidikan pasien Menghimbau kepada petugas untuk
menyerahkan obat dipahami pasien meminum obat yang umumnya rendah memberikan bahasa yang mudah
kepada pasien dipahami dan dimengerti oleh pasien
 TAHAPAN UPAYA KENDALI YG SUDAH
NO FAILURE MODE AKIBAT KEMUNGKINAN SEBAB
PROSES DILAKUKAN
Kesalahan meyerahkan Pengobatan tidak Petugas lalai Melakukan penataan/ penyimpanan obat
obat karena mirip rasional dengan mempertimbangkan LASA

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number )

TAHAPAN KEMUNGKINAN UPAYA KENDALI YG

NO FAILURE MODE AKIBAT S O D RPN
PROSES SEBAB SUDAH DILAKUKAN
1 Resep diterima A. Penulisan resep Salah pengambilan 8 Tulisan tidak jelas 5 Meminta dokter pemeriksa 3 120
petugas farmasi tidak jelas obat Petugas lalai utuk menulis resep dengan
jelas
B. Kesalahan Salah pemberian obat 8 Petugas tidak kompeten 5  Melakukan himbauan 3 120
identitas kepada petugas untuk
teliti
 Memberikan
pelatihan pelatihan
C. Penulisan resep Salah pengambilan 8 Pasien banyak, petugas 5 Melakukan koordinasi 3 120
tidak lengkap obat kurang / tidak lengkap kepada petugas lain untuk
karena sesuatu hal menggantikan sementara
dikala petugas BP
berhalangan karena
sesuatu hal
2 Resep dianalisa D. Ada obat yg Ada pasien alergi obat 7 Petugas tidak teliti 3 Menghimbau kepada 3 63
menyebabkan petugas untuk teliti
 TAHAPAN KEMUNGKINAN UPAYA KENDALI YG
NO FAILURE MODE AKIBAT S O D RPN
PROSES SEBAB SUDAH DILAKUKAN
alergi

E. Adanya Terjadi resistensi obat 5 Petugas tidak teliti 3  Meminta dokter 4 60

pemberian obat pemeriksa untuk
yang fungsinya memilih satu diantara
sama obat yang fungsinya
sama
 Meminta dokter
pemeriksa untuk
membaca kembali
SPO pelayanan medis
F. Pemberian obat Terapi tidak maksimal 8 Petugas tidak teliti 3 Meminta petugas untuk 2 48
tidak sesuai dosis atau overdosis teliti dengan
memperhatikan 5 B + 1 W

3 Petugas farmasi G. Kesalahan Kesalahan saat 3 Petugas tidak teliti 7 Meminta petugas untuk 3 63
menyiapkan obat pemberian label pemberian obat teliti dengan
dan memberi label memperhatikan 5 B + 1 W
H. Kesalahan Terapi tidak maksimal 3 Petugas tidak teliti 5 Meminta petugas untuk 3 45
menulis aturan atau overdosis teliti dengan
pakai memperhatikan 5 B + 1 W
 TAHAPAN KEMUNGKINAN UPAYA KENDALI YG
NO FAILURE MODE AKIBAT S O D RPN
PROSES SEBAB SUDAH DILAKUKAN
4 Petugas farmasi I. Ada informasi Kesalahan dalam 3 Tingkat pendidikan 4 Menghimbau kepada 3 36
menyerahkan obat kurang dipahami meminum obat pasien yang umumnya petugas untuk memberikan
kepada pasien pasien rendah bahasa yang mudah
dipahami dan dimengerti
oleh pasien
J. Kesalahan Pengobatan tidak 3 Petugas lalai 4 Melakukan penataan/ 2 24
meyerahkan obat rasional penyimpanan obat dengan
karena mirip mempertimbangkan LASA

VII. Tetapkan Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan

FAILURE MODE NILAI RPN

A 120

B 120

C 120

D 63

E 60

F 48
 FAILURE MODE NILAI RPN

G 63

H 45

I 36

J 24

MODUS KESALAHAN /
NILAI RPN NILAI KOMULATIF % KOMULATIF KETERANGAN
KEGAGALAN
A 120 120 120/735 X1OO% = 16,3 %
B 120 240 32,6 %
C 120 360 48,9 %
D 63 423 57,5 %
E 63 486 66,1 %
F 60 546 74,2 %
G 48 594 80,8 % “ Cut off point “
H 45 675 91,8 %
I 36 711 96,7 %
J 24 735 100 %
VIII. Kegiatan/ Tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode

UPAYA KENDALI PENAN

TAHAPAN FAILURE KEMUNGKINAN KEGIATAN YG
NO AKIBAT S O YG SUDAH D RPN GUNG WAKTU
PROSES MODE SEBAB DILAKUKAN
DILAKUKAN JAWAB
1 Resep Penulisan Salah 8 Tulisan tidak jelas 5 Meminta dokter 3 120 Di buat peraturan atau Kepala 21/8/19
diterima resep tidak pengambilan pemeriksa utuk juknis tentang cara Puskesm
petugas jelas obat menulis resep menuliskan resep yg as
farmasi Petugas lalai dengan jelas benar
Kesalahan Salah pemberian 8 Petugas tidak 5  Melakukan 3 120 Menekankan kepada Kepala 20/8/19
identitas obat kompeten himbauan petugas untuk Unit
kepada petugas menerapkan cara Farmasi
untuk teliti pemberian obat
 Memberikan dengan prinsip 5 B +
pelatihan 1W
pelatihan
Penulisan Salah 8 Pasien banyak, 5 Melakukan 3 120  Di buat peraturan PJ UKP 21/8/19
resep tidak pengambilan petugas kurang / koordinasi kepada atau juknis tentang
lengkap obat tidak lengkap petugas lain untuk cara menuliskan
karena sesuatu hal menggantikan resep yg benar
sementara dikala  Mengkoordinasika
petugas BP n kepada petugas
berhalangan karena lain untuk mengisi
sesuatu hal kekosongan
 UPAYA KENDALI PENAN
TAHAPAN FAILURE KEMUNGKINAN KEGIATAN YG
NO AKIBAT S O YG SUDAH D RPN GUNG WAKTU
PROSES MODE SEBAB DILAKUKAN
DILAKUKAN JAWAB
petugas, sehingga
tidak kerepotan
menangani pasien
banyak
2 Resep Ada obat yg Ada pasien 7 Petugas tidak teliti 3 Menghimbau kepada 3 63 Menekankan kepada Kepala 20/8/19
dianalisa menyebabkan alergi obat petugas untuk teliti petugas untuk unit
alergi menerapkan cara Farmasi
pemberian obat
dengan prinsip 5 B +
1W
Adanya Terjadi 5 Petugas tidak teliti 3  Meminta dokter 4 60 Di buat peraturanyang Kepala 21/8/19
pemberian resistensi obat pemeriksa untuk tidak membolehkan Puskesm
obat yang memilih satu penggunaan obat yang as
fungsinya diantara obat fungsinya sama
sama yang fungsinya
sama
 Meminta dokter
pemeriksa untuk
membaca
kembali SPO
pelayanan
 UPAYA KENDALI PENAN
TAHAPAN FAILURE KEMUNGKINAN KEGIATAN YG
NO AKIBAT S O YG SUDAH D RPN GUNG WAKTU
PROSES MODE SEBAB DILAKUKAN
DILAKUKAN JAWAB
medis

Pemberian Terapi tidak 8 Petugas tidak teliti 3 Meminta petugas 2 48 Menekankan kepada Kepala 20/8/19
obat tidak maksimal atau untuk teliti dengan petugas untuk unit
sesuai dosis overdosis memperhatikan menerapkan cara farmasi
prinsip 5 B + 1 W pemberian obat
dengan prinsip 5 B +
1W
3 Petugas Kesalahan Kesalahan saat 3 Petugas tidak teliti 7 Meminta petugas 3 63 Menekankan kepada Kepala 20/8/19
farmasi pemberian pemberian obat untuk teliti dengan petugas untuk unit
menyiapkan label memperhatikan 5 B menerapkan cara farmasi
obat dan +1W pemberian obat
memberi dengan prinsip 5 B +
label 1W
Kesalahan Terapi tidak 3 Petugas tidak teliti 5 Meminta petugas 3 45 Menekankan kepada Kepala 20/8/19
menulis maksimal atau untuk teliti dengan petugas untuk unit
aturan pakai overdosis memperhatikan 5 B menerapkan cara farmasi
+1W pemberian obat
 UPAYA KENDALI PENAN
TAHAPAN FAILURE KEMUNGKINAN KEGIATAN YG
NO AKIBAT S O YG SUDAH D RPN GUNG WAKTU
PROSES MODE SEBAB DILAKUKAN
DILAKUKAN JAWAB
dengan prinsip 5 B +
1W
IX. SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA

1. Resep diterima oleh petugas di ruang obat.

2. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan resep dengan 7 benar yakni; benar pasien
(identitas lengkap seperti nama, tanggal lahir dan bb), benar jenis obt, benar dosis obat, benar
cara pemberian obat, benar frekuensi pemberian obat, benar indikasi obat dan benar
dokumentasi). Jika tidak lengkap serta tidak jelas, petugas melakukan konfirmasi langsung ke
dokter yang bersangkutan.
3. Jika resep lengkap dan jelas, petugas melakukan pengecekan apakah obat tersedia atau tidak,
jika obat tidak tersedia petugas langsung mengkonfirmasi dokter untuk mengganti obat. Jika
obat tersedia, petugas menghitung dosis obat (jika racikan) dan mengambil obat sesuai resep.
4. Pengemasan obat
5. Pengecekan terakhir dengan menggunaan 7 benar, lalu isi checklis kelengkapan 7 benar
6. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberikan keterangan: konfirmasi identitas pasien,
cara pakai obat, frekuensi obat, efeksamping obat dengan bahasa yang mudah dipahami serta
dimengerti oleh pasien.
7. Jika pasien telah mengerti dan paham, petugas meminta tanda tangan pasien di resep obat
8. Pasien menerima obat sesuai resep dokter
9. Pasien pulang
 Bagan Peresepan obat

Resep diterima oleh

petugas diruan obat

Petugas melakukan pengecekan

kelengkapan resep dengan 7 benar:

1. Benar pasien (identitas

lengkap: nama, tanggal lahir
≠Lengkap
dan berat badan) Konfirmasi ke
2. Benar jenis sobat ≠Jelas dokter yang
3. Benar dosis obat bersangkutan
4. Benar cara pemberian obat Jelas
5. Benar frekuensi pemberian
obat
6. Benar indikasi obat
7. Benar dokumentasi
Isi ceklis kelengkapan 7
benar
Lengkap
Jelas

Mempersiapkan obat
racikan sesuai dosis
Jelas
Pengecekan obat
tersedia atau tidak
Menghitung obat dosis
untuk obat racikan

ya Tidak
Mengabil obat sesuai
Meracik obat yang telah resep
disiapkan

Petugas melakukan pengecekan

Pengemasan obat kelengkapan resep dengan 7 benar
dan mengisi ceklis kelengkapan 7
benar

Menyerahkan obat kepada

pasien dengan memberikan
keterangan:

1. Konfirmasi identitas pasi

2. Cara pakai obat
3. Frekuensi obat
4. Interaksi obat