ROOT CAUSES ANALYSIS

( RCA )
TERTUKAR OBAT
 STUDI KASUS
Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi
tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun,
Ny. Ani Sutrisna, mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah
rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang
diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.
Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT ke puskesmas X tersebut,
yang berobat pada hari kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu Wanita tersebut diperiksa oleh
dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai meresepkan obat prednisolone 5 mg
tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny Ani Sutrisna.
Hari kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari kamis
biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang
dilayani, dan Ny. Ani Sutrisna merupakan antrian diapotek nomor 211. Pada hari tersebut ada
empat orang dengan nama Ani, yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga
bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang
sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.
Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan
obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus masuk kerja pada jam 13.00 disebuah
pabrik garment di Kecamatan tsb.
.
Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna
dan Ny. Ani Saputra yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa
oleh dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut
tertuliskan Nama Ny. Ani .S (tidak dituliskan dengan nama lengkap).
Ditempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker,
dibantu oleh seorang tenaga tekhnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service,
Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien pada hari
tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan
obat. Obat yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh
Retno, karena tenaga tekhnis kefarmasian sibuk melayani obat – obat racikan yang
diresepkan pada hari tersebut
dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian
tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat
meskipun prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit
kerja yang sebenarnyacukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya
pasien dan terbatasnya petugas, dokumen – dokumen yang harus disusun masih dalam
bentuk draft.
Root Cause Analysis ( RCA )
UPTD PUSKESMAS X
Analisis terhadap kasus : KTD ( Kejadian Tidak Diinginkan )
“Kesalahan pemberian obat”
Deskripsi singkat : Obat untuk pasien a/n Ny. Ani Saputra ( 70 th ) penderita diabetes, diberikan
kepada Ny Ani Sutrisna ( 65 th ) yang merupakan pasien rujuk balik penderita rhinitis alergi,
menyebabkan Ny. Ani Sutrisna koma dan dirawat di ruang ICU
Kronologi kejadian : Pada hari kamis, tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani Sutrisna yang merupakan pasien
rujuk balik dengan diagnosa Rhinitis Alergi datang berobat ke Puskesmas X yang diantar oleh
anaknya dan diresepkan Prednisolon 5 mg tiga kali sehari, pada hari itu ada 4 orang pasien bernama
Ani, tetapi ada 2 resep yang nama belakangnya sama tetapi tidak ditulis lengkap yaitu Ny. Ani. S,
Pasien satunya adalah Ny. Ani Saputra merupakan pasien penderita gula yang mendapat terapi
gliclazide 80 mg, obat Ny. Ani penderita gula diberikan kepada Ny Ani penderita Rhinitis Alergi yang
menyebabkan NY. Ani Sutrisna koma dan harus dirawat di ruang ICU. Obat tersebut disiapkan dan
diserahkan oleh petugas cleaning service yang belum mendapat pelatihan penyediaan obat, karena
TTK pada saat itu sedang sibuk menyiapkan obat racikan. Hari itu pasien sangat banyak dan anak
pasien Ny. Ani terus menerus menanyakan obat ibunya karena iya harus segera ke tempat kerja.
Faktor – faktor yang terkait dengan kejadian
a. Faktor yang langsung
 Manusia
 1. Petugas pendaftaran tidak menuliskan lengkap nama pasien, umur serta alamat(tidak
dijelaskan apakah format di resep ada atau tidak)
 2. Dokter Slamet salah menuliskan resep obat, resep atas nama Ny. Ani sutrisna tertukar
dengan Ny. Ani Saputra
 3. Pada pukul sekitar 12.00 – 13.00 WIB petugas cleaning service atas nama Retno yang
belum pernah mengikuti pelatihan penyedia obat, menyiapkan obat dan menyerahkan
obat atas nama Ny. Ani Sutrisna yang sedari awal adalah obat untuk Ny. Ani saputra
 4. Petugas Apoteker dan TTK tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang
membantu melayani obat
 5. Kurangnya tenaga obat di Puskesmas x, sehingga petugas cleaning service ikut
membantu
 Lingkungan
1. Terdapat empat orang yang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas x
2. Pasien ramai
 Methode
Belum adanya SOP Pelayanan obat dan Penulisan resep
 Sarana
Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap
b. Faktor yang menunjang terjadinya kejadian
1. Manusia
Anak perempuan Ny Ani selalu menanyakan kapan obat diberikan
2. Lingkungan
Pada saat hari kejadian, yaitu kamis merupakan hari ramai pasien
3. Metode : -
4. Sarana : -
I. Pembentukan Tim RCA
Ketua : dr. Andri
Anggota : dr. Slamet
Apoteker x
Tenaga Tekhnis Kefarmasian x
Sulastri
Retno
II. Faktor Penyebab / pencetus ( trigger ) terjadinya kesalahan pemberian obat
1. Hari terjadinya insiden salah obat : hari Kamis, dimana pada hari tersebut kunjungan pasien banyak
(235 pasien )
2. Pasien dengan nama Ani pada hari itu ada 4 orang
3. Penulisan nama pada resep tidak lengkap yaitu Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, hanya ditulis
dengan nama Ny. Ani. S
4. Penyiapan obat dilakukan oleh tenaga yang tidak kompeten ( cleaning service yang belum mendapat
pelatihan obat
5. Penyerahan obat tidak dilakukan oleh Apoteker atau Tenaga Tekhnis Kefarmasian, sehingga tidak
adanya verifikasi
6. Petugas cleaning service yang diminta membantu belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
7. Anak pasien terus menerus menanyakan obat
Langkah – langkah pembuatan Fish Bone
diagram
1. Menyepakati Pernyataan Masalah (Effect)
Pernyataan masalah diinprestasikan sebagai Effect atau secara visual dalam fish bone
“kepala ikan” , dalam kasus ini adalah “Kesalahan Pemerian Obat
2. Mengidentifikasi kategori – kategori
Di interprestasikan sebagai “cause”, atau secara visual dalam fishbone seperti tulang
ikan
Dalam kejadian ini hanya 4 kategori
ANALISIS AKAR MASALAH DENGAN
DIAGRAM FISH BONE (Cause and Effect)
M 1 Keluarga pasien yang
S
a tidak sabar
a n 2. Kurangnya tenaga
r u kefarmasian yg kompeten
a Resep formatnya belum s 3. Dokter penulis resep
n
a
lengkap i yang kurang teliti Kesalahan
a pemberian
obat

L M
i e
n
g
t Kebijakan dan
Hari kamis, hari o prosedur pelayanan
k
u
pasaran ramai d yang belum disahkan
n pasien e
g
a
n
CAU S E EFFECT
Rencana Solusi
 1. Kebijakan dan SOP segera disahkan
 2. Melengkapi format identitas pasien resep obat di Puskesmas dengan Umur ( tanggal
lahir ) dan Alamat
 3. Mensosialisasikan SOP, khususnya SOP penulisan identitas pasien (kelengkapan resep ),
SOP Pelayanan obat dan Penulisan resep
 4. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP Penulisan resep
 5. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP
 6. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
 7. Petugas Farmasi harus kompeten atau melakukan pelatihan Penyedia obat kepada
tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai kompetensinya
 8. Terapkan sistem 6 B ( benar pasien, benar obat,benar dosis, benar cara penggunaan,
benar waktu penggunaan, benar dokumentasi) Saat penyerahan.
Implementasi dan Tindak Lanjut
 1. Penanggung Jawab UKP dan koordinator pelayanan obat membuat pedoman dan SOP
Pendaftaran, Pelayanan obat dan Penulisan resep
 2. Kepala Puskesmas melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP
Penulisan resep, dan petugas pendaftaran dalam menulis identitas pasien diresep.
 3. Tim Mutu melakukan monitoring kepatuhan Pelaksanaan SOP tersebut
 4. Penanggung Jawab UKP bersama TIM MUTU membuat surat pengajuan pelatihan
tenaga pelayanan obat bagi tenaga yang bantu diobat yang tidak sesuai dengan
kompetensinya
 5. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang lebih
lengkap yang meliputi nama, umur (tanggal lahir), dan alamat pasien.
 6. Mensosialisasikan 6 b
Pelaporan :
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut dilaporkan ke Dinas Kesehatan di Stempel
Rahasia.