PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo-Kendal 51363 Telp (0294) 451024-451314-3652427
Sms centre 081575601968 email : pusksukorejo01@gmail.com

BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT

Identifakasi
No Analisa Rencana tindak lanjut Tindak lanjut Evaluasi
KTD,KPC,KNC,KTC
1. KNC  Alat bor gigi sudah lama  Pengusulan pembelian  Sudah diusulkan Sudah dilakukan
Alat bor gigi terlepas digunakan sehingga alat bor baru dari pembelian dari dana JKN pembelian dan
saat melakukan kualitas sudah tidak anggaran JKN  Menghimbau petugas BP perbaikan alat bor gigi
tindakan menambal bagus  Menghimbau petugas BP gigi untuk selalu
gigi  Petugas tidak gigi untuk selalu melakukan croscek
melakukan croschek melakukan croscek kelengkapan dan kondisi
alat sebelum kelengkapan dan kondisi alat yang akan
digunkaan. alat yang akan digunakan digunakan

2. KPC  Petugas unit kurang  Menghimbau Petugas jaga  Sosialisasi tentang 6  Sosialisasi selalu
Kesalahan pemberian teliti dalam membaca untuk lebih teliti dalam indikator sasaran diberikan pada
obat pada Tn. H tulisan dokter. membaca advice keselamatan pasien setiap rapat
 Tulisan Dokter kurang dokter,memastikan/bertan  Pelaksanaan pelatihan anggota UKP
jelas dalam penulisan ya ulang therapy yang komunikasi efektif bagi  Pelaksanakan
nama obat yang akan diberikan dengan karyawan puskesmas pelatihan
 berawalan huruf yang DPJP komunikasi efektif
sama  Tulisan dokter harus lebih bulan Mei dan Juni
 Petugas unit tidak jelas sehingga mudah 2018
mengecek kembali dibaca terutama obat yang
identitas,jenis nama dan pengucapan
obat,dosis di lembar hampir sama (obat LASA)
RM pasien Rawat Inap  Identifikasi ulang sebelum
sebelum memberikan memberikan therapy
therapy kepada pasien petugas
mengecek kembali
identitas,nama
obat,dosis,tanggal
kadaluarsa dan cara
pemberian obat tersebut.
3. KTD  Kesalahan pemeriksaan  Pelaksanaan PMI dan  Pelaksanaan PMI pada  PMI dan PME
Kesalahan pemeriksaan laboratorium PME pada unit alat laboratorium sesuai belum
laboratorium GDS pada  Petugas tidak laboratorium SOP dilaksanakan
Ny. Fasilatun melakukan kroscek  Petugas selalu melakukan  Monitoring terhadap SOP
ulang pemeriksaan kroscek ulang untuk hasil pemeriksaan
dengan hasil pememriksaan kritis laboratorium yang kritis
pemeriksaan dengan
nilai kritis
4. KNC, terjadi salah  Petugas unit kurang  Transfer knowlegde dari  Dilaksanakan kegiatan  Sudah terlaksana
kesalahan penulisan teliti dalam penulisan petugas medis atau Transfer knowlegde dari
nama pada resep identitas resep obat petugas farmasi tentang petugas medis atau
pasien tidak menggunakan penulisan resep yang petugas farmasi tentang
pembeda untuk 2 jenis lengkap dan benar. penulisan resep yang
nama yang sama. lengkap dan benar.
  Petugas farmasi tidak
melakukan identifikasi
resep dengan benar .

Sukorejo , 5 Oktober 2018

Penanggungjawab Mutu Ketua Tim PMKP

Dhiana Wijayanti Maryoto

NIP.19771212 199603 2 001 NIP. 19760821 199603 1 003

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukorejo I

dr. Purnomo Arry Tarwanto

NIP. 19680412 200212 1 002