KLINIK SEHAT SEJAHTERA

Jl. Raya Surabaya-Malang KM.38 Dusun Mojorejo Desa Ngerong

Tlp. 0343-853607, E-mail : Kliniksehat.sejahtera@yahoo.com
Kode Pos 67155 Kecamatan Gempol - Pasuruan

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kesalahan pemberian obat yang mengakibatkan syok anafilactic

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area terkait 2......................................................................................................
terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat (notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pasien Milea berobat tgl 1 April 2019 ke pelayanan umum, di periksa dokter Wulan mendapat
obat Amoxcicilln, Antalgin, Vitamin. Malam keluarga menelpon klinik kalau pasien masuk UGD RS
XX karena muntah-muntah dan urticaria, setelah pasien syok.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

Pasien diklinik yg namanya Milea ada 2 orang

V. Kronologi kejadian:
1 April 2019 jam 09.00 pasien daftar
09.30 diperiksa dokter Wulan
10.00 mendapat obat Amoxcicilln, Antalgin, Vitamin
11.00 pasien minum obat di rumah
12.00 pasien muntah-muntah dan urticaria
14.00 pasien lemas karena muntah, menggigil, mulai sesak
14.30 dibawa ke UGD RS Xx
17.00 pasien syok

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Dokter wulan menulis resep identitas disingkat
2. Yang menyerahkan obat perawat yang bertugas di pendaftaran
3. SOP penyerahan obat belum ada

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

1. Pasien rewel
2. Pasien Pemeriksaan Umum banyak, hari itu dokter Wulan hanya dibantu 1 perawat
 KLINIK SEHAT SEJAHTERA
Jl. Raya Surabaya-Malang KM.38 Dusun Mojorejo Desa Ngerong
Tlp. 0343-853607, E-mail : Kliniksehat.sejahtera@yahoo.com
Kode Pos 67155 Kecamatan Gempol - Pasuruan

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Bukti
Akar masalah/ Tingkat Penanggung Sumber daya
Tindakan Waktu Penyelesaia Paraf
penyebab masalah pelaksana jawab ygdibutuhkan
n
Dokter menulis Membuat form resep apoteker Pimpinan 1 hari Kertas, pinter resep
identitas resep tidak dengan isian klinik
lengkap identitas lengkap
Belum punya SOP Menyusun sop dan apoteker Pimpinan 2 minggu Kertas, pinter Sop
sosialisi sop klinik penyerahan
obat
.................................

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi
Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 KLINIK SEHAT SEJAHTERA
Jl. Raya Surabaya-Malang KM.38 Dusun Mojorejo Desa Ngerong
Tlp. 0343-853607, E-mail : Kliniksehat.sejahtera@yahoo.com
Kode Pos 67155 Kecamatan Gempol - Pasuruan