FORMULIR KELUHAN DAN SARAN RSUD Kec.

Mandau
Kabupaten Bengkalis
PASIEN/ KELUARGA PASIEN Ikhlas dalam Bekerja Santun dalam melayani

Kepada Yth. Direktur RSUD Kec. Mandau

Cq. Kabid Humas RSUD Kec. Mandau
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap* :
Alamat :
Telepon/ Email* :
Waktu terjadi Keluhan* :
Nama Pasien* : ___________________________Tgl Masuk RS*:___________________Jam*:______________

Dengan ini saya ingin menyampaikan Komplain/ Saran antara lain* :

Duri,.............................20......
*Harus diisi
Nb : Apa bila Form tidak diisi dengan lengkap
maka tidak akan di tanggapi
(nama dan tanda tangan)
 FORMULIR KELUHAN DAN SARAN RSUD Kec. Mandau
Kabupaten Bengkalis
PASIEN/ KELUARGA PASIEN Ikhlas dalam Bekerja Santun dalam melayani

Kepada Yth. Direktur RSUD Kec. Mandau

Cq. Kabid Humas RSUD Kec. Mandau
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap* :
Alamat :
Telepon/ Email* :
Waktu terjadi Keluhan* :
Nama Pasien* : ___________________________Tgl Masuk RS*:___________________Jam*:______________

Dengan ini saya ingin menyampaikan Komplain/ Saran antara lain* :

Duri,.............................20......
*Harus diisi
Nb : Apa bila Form tidak diisi dengan lengkap
maka tidak akan di tanggapi
(nama dan tanda tangan)