SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen :
KOP KLINIK
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman :3
KLINIK dr. .............
........................... Direktur Klinik
............

Pengertian Waktu yang diperlukan sesaat untuk mengecek kembali identitas

pasien, lokasi pembedahan dan prosedur yang akan dilakukan
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan
kebenaran identitas pasien, kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran
prosedur yang akan dilakukan
Kebijakan Berdasarkan Keputusan Direktur Klinik ......................................
Nomor .................................... Tentang Standar dan Prosedur
Layanan Klinik..............................
Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09
Tahun 2014 Tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Alat dan bahan Alat :
1. Rekam Medis
Bahan:
1. -
Prosedur Sign In :
1. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan, dipimpin
 oleh dokter dan perawat asisten diruang tindakan.
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum
tindakan dimulai
3. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitas dengan
menanyakan nama pasien, tanggal lahir dan RM
4. Pastikan psien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang
dilakukan dan persetujuan
5. Pastikan apakah site operasi sudah di tandai
6. Pastikan pasien tidak memiliki alergi
7. Pastikan alat operasi sudah di siapkan
8. Persiapkan obat syock anafilaktik

Time Out :
1. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi
2. Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
monitoring tensi, suhu, nadi
3. Petugas mengkonfirmasi apakah sisi operasi yang di anestesi
masih terdapat nyeri atau tidak
4. Incisi dimulai

Sign Out :
1. Petugas mengkonfirmasi tindakan sudah selesai.
2. Petugas Memastikan prosedur pembedahan yang telah
dilakukan
3. Petugas Memastikan kesesuaian jumlah instrument dan alat
lainnya
4. Petugas memberikan KIE hal-hal penting yang perlu
diperhatikan dalam penatalaksanaan pasien pada masa
pemulihan dan perawatan pasca tindakan selanjutnya
Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
Unit Terkait Unit Gawat Darurat
Dokumen
Rekam Medis
Terkait
Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Histori Diberlakukan
Perubahan … ……… …… …..