KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
UJI COBA INDIKATOR MUTU FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

1. Provinsi Nusa Tenggara Barat 5 2

2.
Kabupaten/Kota Lombok Timur 0 0 3
3.
Kecamatan
Labuhan Haji 7
1
4.
Desa /Kelurahan Labuhan Haji 0 1
5. Nama Puskesmas LABUHAN HAJI
6. Alamat Puskesmas Jalan Hos Cokroaminoto Labuhan Haji

7. a. Nomor telepon 087861609610

b. Nomor Fax
-
8. Alamat e-mail dan website labuhanhajipuskesmas@gmail.com

9. Nomor ID Puskesmas
P 5 2 0 3 0 7 1 1 0 1
10. Pola Pengelolaan Keuangan 1. Badan Layanan Umum
2. Non Badan Layanan Umum 2
1. Tidak terakreditasi  Blok II
11. Status Akreditasi
2. Terakreditasi 2
1. Dasar 3. Utama
12. Tingkat akreditasi 2
2. Madya 4. Paripurna
2 0 1 8
13. Tahun terakhir akreditasi 2018

BLOK II. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

1. Tanggal kunjungan: 7 Desember 2019
(Tanggal/bulan/tahun
)
2. Nama Enumerator 4. Tanda tangan
3. Nomor HP dan enumerator
e-mail

1
BLOK III. INDIKATOR MUTU
1. Persentase bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
1.1. Terdapat data jumlah bayi berusia 0 – 11 bulan 29 hari di 1. Ya
wilayah kerja 2. Tidak  P.1.3. 1
1.2. Jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari di wilayah kerja 8 6 8
Terdapat data jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari 1. Ya
1.3. 2. Tidak  P.1.5. 1
yang diimunisasi lengkap di seluruh wilayah kerja
Jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari yang 536
1.4.
diimunisasi lengkap di seluruh wilayah kerja
1. Ya, seluruhnya
Apakah data ini sudah termasuk anak yang diimunisasi di
1.5. 2. Ya, sebagian 2
Fasilitas Pelayanan kesehatan lain di wilayah kerja?
3. Tidak
Cakupan persentase imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja menurut 61,75 %
1.6.
catatan puskesmas
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase imunisasi dasar lengkap:
Jumlah bayi berusia 0-11 bulan yang mendapatkan imunisasi HB0, BCG, Polio tetes 4
kali, DPT-HB-HIB 3 kali, dan Campak Rubella dalam 1 tahun dalam wilayah kerja
1.7.
puskesmas dibagi Jumlah bayi berusia 0-11 bulan dalam 1 tahun di wilayah kerja
puskesmas dikali seratus

2. Persentase terduga TB yang didiagnosis sesuai standar

2.1. Jumlah terduga TB 380 380
2.2. Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan klinis 380 380
Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan 380
2.3. 380
dahak/sputum
2.4. Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan rontgen 124 124
Cakupan persentase terduga TB yang didiagnosis sesuai 100
2.5. 100
standard
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase terduga TB yang didagnosis sesuai
standar:
2.6. Jumlah semua terduga TB yang diperiksa sesuai standard dibagi jumlah semua terduga TB
dikali seratus

Angka Keberhasilan Pengobatan TB semua kasus TB baik TB sensisitif obat maupun

3.
resisten obat
3.1. Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya
1
2. Tidak  P.3.3.
3.2. Jumlah kasus TB terkontaminasi bakteriologis 20
1. Ya 2
3.3. Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat
2. Tidak  P.3.5.
3.4. Jumlah kasus TB resisten obat 0
Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya 1
3.5. 2. Tidak  P.3.7
yang telah menyelesaikan pengobatan
Jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis yang telah menyelesaikan 20
3.6.
pengobatan
Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya 1
3.7. yang telah menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan 2. Tidak  P.3.9
sembuh
Jumlah kasus TB yang terkonfirmasi bakteriologis yang telah 20
3.8
menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan sembuh tahun 2018
1. Ya 2
3.9 Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat
2. Tidak  P. 3.11
3.10 Jumlah kasus TB resisten obat 0
Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat yang telah 1. Ya 1
3.11 2. Tidak  P.3.13
menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan sembuh
Jumlah kasus TB resisten obat yang telah menyelesaikan pengobatan dan 0
3.12
dinyatakan sembuh
Terdapat data jumlah kasus TB yang diobati dan 1. Ya 1
3.13 2. Tidak  P.3.15
dilaporkan
3.14 Jumlah kasus TB yang diobati dan dilaporkan s/d November 2019 51
3.15 Terdapat data jumlah kasus TB Resisten Obat yang diobati 1. Ya 1

2
 dan dilaporkan 2. Tidak  P.3.17
3.16 Jumlah kasus TB Resisten Obat yang diobati dan dilaporkan 0
Cakupan angka kesembuhan pengobatan semua kasus TB 90,9
3.17 90,9 %
baik TB sensisitif obat maupun resisten obat
Cara puskesmas menghitung cakupan Angka Keberhasilan Pengobatan TB semua kasus TB
baik TB sensisitif obat maupun resisten obat
3.18
Jumlah pasien berhasil pengobatan dibagi jumlah pasien mendapat pengobatan dikali
seratus
4. Persentase FKTP menyelenggarakan deteksi dini faktor risiko PTM
4.1. Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun 1. Ya
1
2. Tidak  P.4.3.
4.2. Jumlah penduduk usia > 15 tahun 21729
1. Ya 1
4.3. Terdapat data jumlah penduduk wanita < 30 tahun
2. Tidak  P.4.5.
4.4. Jumlah penduduk wanita < 30 tahun 5691
1. Ya 1
4.5. Terdapat data jumlah penduduk wanita usia> 50 tahun
2. Tidak  P.4.7
4.6. Jumlah penduduk wanita usia > 50 tahun 2277
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 1. Ya 1
4.7. berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P.4.9
dilakukan pemeriksaan tekanan darah?
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke 592
4.8. puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan tekanan darah?
1. Ya 1
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 2. Tidak  P.4.11
4.9. berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 3. Tidak dilakukan
dilakukan pemeriksaan gula darah? (LINGKARI YANG  P.4.11
SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke 472
4.10 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan gula darah
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 1. Ya 1
berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P. 4.13
4.11 dilakukan pemeriksaan indeks massa tubuh? 3. Tidak dilakukan
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.13
jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke 1492
4.12 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan indeks massa tubuh?
Apakah terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun 1. Ya 1
yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P.4.15
4.13 3. Tidak dilakukan
dilakukan wawancara perilaku berisiko? (LINGKARI YANG
SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.15
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke 654
4.14 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
wawancara perilaku berisiko?
Apakah terdapat data jumlah jumlah penduduk umur > 1. Ya 1
15 tahun yang berkunjung ke puskesmas dan atau 2. Tidak  P.4.17
4.15 3. Tidak dilakukan
posbindu untuk dilakukan edukasi perilaku gaya hidup
sehat? (LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.17
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke 1502
4.16 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan edukasi
perilaku gaya hidup sehat
Apakah terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun 1. Ya 1
yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu yang 2. Tidak  P.4.19
4.17 memenuhi minimal 3 kriteria di atas (pengukuran tekanan
darah, gula darah, indeks massa tubuh, wawancara
perilaku berisiko, dan edukasi perilaku gaya hidup sehat)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke 4712
puskesmas dan atau posbindu penduduk umur > 15
tahun yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu
4.18
yang memenuhi minimal 3 kriteria (pengukuran tekanan
darah, gula darah, indeks massa tubuh, wawancara
perilaku berisiko, dan edukasi perilaku gaya hidup sehat)
3
 1. Ya, seluruhnya  P.4.21 2
Apakah data ini sudah TIDAK termasuk wanita
4.19 2. Ya, sebagian
umur < 30 tahun dan atau > 50 tahun?
3. Tidak
Apakah memungkinkan dilakukan pemilahan data 1
1. Ya
4.20 penduduk > 15 tahun dengan wanita < 30 tahun dan atau
2. Tidak
wanita > 50 tahun?
Cakupan persentase penduduk mengikuti deteksi dini 30,35
4.21 30,35%
Penyakit Tidak Menular
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase penduduk mengikuti deteksi dini
Penyakit Tidak Menular
4.22
Jumlah penduduk >15 Tahun yang telah dilakukan deteksi dini PTM di posbindu dibagi
jumlah seluruh penduduk >15 Tahun yang berkunjung ke puskesmas dikali seratus

5. Persentase penduduk yang memperoleh pelayanan terpadu (Pandu) PTM sesuai

standar di puskesmas
5.1. Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
1
memiliki faktor risiko PTM 2. Tidak  P.5.3.
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki factor 1020
5.2.
risiko PTM
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 1
5.3. memiliki factor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.5.
(beserta jaringannya)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki factor 1020
5.4. risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan posbindu
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 1
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.7
5.5. (beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
Wawancara faktor risiko PTM? (LINGKARI YANG SESUAI  P.5.7
DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor 897
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.6.
jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan Wawancara
faktor risiko PTM
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 2
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.9
5.7. (beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
pengukuran antropometri? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.9.
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor 0
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.8.
jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan pengukuran
antropometri
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 1
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.11
(beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
5.9.  P.5.11
Pemeriksaan (TD, GD, Total Lipid, Tes penglihatan, Tes
kemampuan pendengaran, Pernafasan SADANIS, IVA)?
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor 620
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.10 jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan Pemeriksaan
(TD, GD, Total Lipid, Tes penglihatan, Tes kemampuan
pendengaran, Pernafasan SADANIS, IVA)?
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 1
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P. 5.13
5.11 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
pemeriksaan perilaku merokok?  P.5.13
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor 102
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.12
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan perilaku merokok
5.13 Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 1
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.15
(beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan

4
 Pemeriksaan obesitas? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.15
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang memiliki factor 113
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.14
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan obesitas?
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 1
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.17
5.15 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
Pemeriksaan tekanan darah? (LINGKARI YANG SESUAI  P.5.17
DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor 123
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.16
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan tekanan darah
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya 1
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.19
5.17 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan 3. Tidak dilakukan
Pemeriksaan gula darah? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.19
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor 134
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.18
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan gula darah
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun 1. Ya 1
yang memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung 2. Tidak  P.5.21
ke puskesmas (beserta jaringannya) dan atau 3. Tidak dilakukan
5.19  P.5.21
posbindu untuk dilakukan Pemeriksaan
kolesterol? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor 148
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
5.20
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan kolesterol?
Terdapat data jumlah penduduk wanita 30 - 50 1
tahun atau wanita yang pernah berhubungan 1. Ya
seksual yang memiliki faktor risiko PTM yang 2. Tidak  P.5.23.
5.21
berkunjung ke puskesmas (beserta jaringannya) 3. Tidak dilakukan
dan atau posbindu? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.23
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk wanita 30 - 50 tahun atau wanita yang 3555
pernah berhubungan seksual yang memiliki faktor risiko
5.22
PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta jaringannya)
dan atau posbindu?
Cakupan persentase penduduk berumur > 15 tahun yang 60,78
5.23 60,78 %
memperoleh Pelayanan terpadu (Pandu) PTM
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase penduduk berumur > 15 tahun yang
memperoleh Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM
5.24 Jumlah penduduk >15 tahun yang memiliki factor resiko PTM dan telah mendapatkan
pandu PTM di Puskesmas dibagi jumlah seluruh penduduk >15 tahun yang memiliki factor
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas dikali seratus
6. Persentase balita gizi buruk yang tertangani sesuai standar di Puskesmas
6.1. Terdapat data jumlah balita gizi buruk di wilayah kerja 1. Ya
1
2. Tidak  P.6.3.
6.2. Jumlah balita gizi buruk di wilayah kerja 15
Terdapat data jumlah balita gizi buruk yang tertangani 1. Ya 1
6.3. 2. Tidak  P.6.5.
sesuai standar di puskesmas?
6.4. Jumlah balita gizi buruk yang tertangani sesuai standard di puskesmas 15
Cakupan persentase balita gizi buruk yang tertangani 100
6.5 100%
sesuai standar di puskesmas
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase balita gizi buruk yang tertangani sesuai
standar di puskesmas
6.6 Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapatkan pelayanan sesuai standard di wilayah
kerja puskesmas dibagi jumlah kasus balita gizi buruk yang ditemukan di wilayah kerja
puskesmas dikali seratus

5
 7. Persentase ibu hamil yang memperoleh pelayanan ANC sesuai standar
7.1. Terdapat data jumlah ibu hamil 1. Ya
1
2. Tidak  P.7.3.
7.2. Jumlah ibu hamil 809

Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh 1. Ya 1

Pelayanan timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2. Tidak  P.7.5.
7.3.
3. Tidak dilakukan
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.7.5
Jumlah ibu hamil yang memperoleh Pelayanan timbang 784
7.4.
berat badan dan ukur tinggi badan
1. Ya 1
Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh
2. Tidak  P.7.7
7.5. pelayanan ukur tekanan darah? (LINGKARI YANG SESUAI
3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.7
Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan ukur 784
7.6.
tekanan darah?
1. Ya 1
Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh
2. Tidak  P.7.9
7.7. pelayanan ukur status gizi (lingkar lengan atas)?
3. Tidak dilakukan
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.9.
Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan ukur 784
7.8.
status gizi (lingkar lengan atas)
Terdapat data jumlah jumlah ibu hamil yang memperoleh 1. Ya 1
pelayanan ukur tinggi fundus uteri? (LINGKARI YANG 2. Tidak  P.7.11
7.9. 3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.11
Jumlah jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan 784
7.10
ukur tinggi fundus uteri?
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya 1
Pelayanan pemeriksaan presentasi janin dan denyut 2. Tidak  P.7.13
7.11 3. Tidak dilakukan
jantung janin? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)  P.7.13
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan 784
7.12
pemeriksaan presentasi janin dan denyut jantung janin
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya 1
Pelayanan Skrining status imunisasi dan suntikan tetanus 2. Tidak  P.7.15
7.13 3. Tidak dilakukan
toksoid (TT) bila diperlukan? (LINGKARI YANG SESUAI
DAN JUMLAHKAN)  P.7.15
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan Skrining 784
7.14
status imunisasi dan suntikan tetanus toksoid (TT)
1. Ya 1
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.17
7.15 pemberian tablet tambah darah? (LINGKARI YANG SESUAI
3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.17
jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemberian tablet 784
7.16
tambah darah?
1. Ya 1
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.19
7.17 pemberian laboratorium? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
3. Tidak dilakukan
JUMLAHKAN)
 P.7.19
jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemberian 784
7.18
laboratorium?
1. Ya 1
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.21
7.19 Pelayanan tata laksana kasus? (LINGKARI YANG
3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.21
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan tata 784
7.20
laksana kasus?
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya 1
Pelayanan temu wicara/konseling? (LINGKARI 2. Tidak  P.7.23.
7.21
YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN) (LINGKARI YANG 3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.7.23
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan temu 784
7.22 wicara/konseling? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)
7.23 Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya 1

6
 2. Tidak  P.7.25.
Pelayanan seluruh 10 T? (LINGKARI YANG SESUAI
3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.25
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan seluruh 784
7.24
10 T?
1. Ya 1
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2. Tidak  P.7.27.
7.25 ANC sesuai standar? (LINGKARI YANG SESUAI
3. Tidak dilakukan
DAN JUMLAHKAN)
 P.7.25
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan ANC 751
7.26
sesuai standar?
1. Ya, seluruhnya 1
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari 2. Ya, sebagian
7.27
fasilitas Pelayanan kesehatan lain? 3. Tidak

Cakupan Persentase ibu hamil yang memperoleh 92,83

7.28 92,83%
pelayanan ANC sesuai standar
Cara puskesmas menghitung Cakupan Persentase ibu hamil yang memperoleh pelayanan
ANC sesuai standar
7.29 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standard di wilayah kerja
dibagi jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun yang
sama dikali seratus
8. Persentase ibu hamil yang bersalin di fasyankes
1. Ya 1
8.1 Terdapat data jumlah ibu hamil di wilayah kerja? 2. Tidak  P.8.3.

8.2 jumlah ibu hamil di wilayah kerja? 809

1. Ya 1
Terdapat data jumlah ibu hamil yang bersalin di
8.3 2. Tidak  P.8.5.
fasilitas Pelayanan kesehatan?
jumlah ibu hamil yang bersalin di fasilitas Pelayanan 707
8.4
kesehatan?
Cakupan Persentase ibu hamil yang bersalin di fasilitas 91,34
8.5 91,34%
Pelayanan kesehatan
1. Ya, seluruhnya 1
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas 2. Ya, sebagian
8.6
Pelayanan kesehatan lain? 3. Tidak

Cara puskesmas menghitung Cakupan Persentase ibu hamil yang bersalin di fasilitas
peayanan kesehatan
8.7
Jumlah ibu hamil yang bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi jumlah seluruh ibu
bersalin dikali seratus
9. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial
1. Ya 1
Terdapat data jumlah bayi baru lahir di wilayah
9.1 2. Tidak  P.9.3.
kerja?

9.2 jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja? 697

1. Ya 1
Terdapat data jumlah bayi baru lahir yang
9.3 2. Tidak  P.9.5.
mendapatkan Pelayanan neonatal esensial?
jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan Pelayanan 697
9.4
neonatal esensial
Cakupan Persentase bayi baru lahir yang mendapakan 94,7
9.5 94,70%
Pelayanan neonatal esensial
1. Ya, seluruhnya 1
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas 2. Ya, sebagian
9.6
Pelayanan kesehatan lain? 3. Tidak

9.7 Cara puskesmas menghitung cakupan Persentase bayi baru lahir mendapatkan Pelayanan
neonatal esensial
Jumlah kunjungan bayi baru lahir umur < 1 bulan dibagi jumlah sasaran bayi dlam satu
7
 tahun dikali seratus
10. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
1. Ya 1
Terdapat data jumlah bayi baru lahir di wilayah
10.1 2. Tidak  P.10.3.
kerja?

10.2 jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja? 697

1. Ya 1
Terdapat data jumlah bayi baru lahir yang
10.3 2. Tidak  P.10.5.
mendapatkan Pelayanan sesuai standar?
jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan Pelayanan 669
10.4
sesuai standar
Cakupan Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan 90,9
10.5 90,90%
Pelayanan sesuai standar
1. Ya, seluruhnya 1
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas 2. Ya, sebagian
10.6
Pelayanan kesehatan lain? 3. Tidak

Cara puskesmas menghitung cakupan Persentase bayi baru lahir mendapatkan Pelayanan
sesuai standar
10.7 Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal essential sesuai standard
dibagi jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja puskesmas dikali seratus

11. Peningkatan IKS di Puskesmas

1. Ya 1
Puskesmas melakukan kegiatan kunjungan keluarga
11.1 2. Tidak
PIS-PK?
1. Ya 1
Puskesmas melakukan Analisa data hasil pkunjungan
11.2 2. Tidak
keluarga/IKS Awal PIS-PK?
1. Ya 1
11.3 Puskesmas melaksanakan intervensi lanjut?
2. Tidak
1. Ya 1
11.4 Puskesmas melakukan Analisa perubahan IKS?
2. Tidak
3. Ya 1
Puskesmas memiliki data Indeks Keluarga Sehat (IKS) saat
11.5 4. Tidak  P.11.7
ini?

11.6 Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) saat ini 0,11 0,11
Puskesmas memiliki data Indeks Keluarga Sehat (IKS) tiga 1. Ya 2
11.7
bulan yang lalu? 2. Tidak  P.11.9
11.8 Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) tiga bulan yang lalu 0 0

11.9 Persentase peningkatan IKS puskesmas 0 0

Cara puskesmas mendapatkan nilai IKS:
11.10 Menggunakan aplikasi

12. Kepatuhan identifikasi pasien

1. Ya 1
12.1 Puskesmas memiliki data jumlah pasien? 2. Tidak  P.12.3.

12.2 a. Jumlah pasien rawat jalan tahun 2018 51060 51060

b. Jumlah pasien rawat inap tahun 2018 SELAIN 763

763
bayi baru lahir
730
c. Jumlah pasien bayi baru lahir tahun 2018 730

1. Ya 1
Puskesmas memiliki data jumlah pasien yang
12.3 2. Tidak  P.12.5.
diidentifikasi ?
a. Jumlah pasien rawat jalan tahun diidentifikasi 51060
12.4 51060
tahun 2018
b. Jumlah pasien rawat inap tahun 2018 SELAIN 763
763
bayi baru lahir yang diidentifikasi
c. Jumlah pasien bayi baru lahir tahun 2018 730 730
yang diidentifikasi (diberi gelang pengenal,

8
 dsb)
d. Jumlah kejadian salah identifikasi bayi baru 0
0
lahir tahun 2018

12.5 Nilai persentase kepatuhan identifikasi pasien tahun 2018 100% 100
Cara puskesmas mendapatkan nilai kepatuhan identifikasi pasien:
12.6 Jumlah pasien yang diidentifikasi secara benar dibagi jumlah pasien dikali seratus

13. Respons time Pelayanan kefarmasian

Apakah puskesmas memiliki penetapan waktu respons 1. Ya 1
13.1
time Pelayanan resep racikan 2. Tidak  P.14.3
Berapa menit penetapan waktu respons time 15
13.2 15 menit
Pelayanan resep racikan?
Apakah puskesmas memiliki penetapan waktu respons 1. Ya 1
13.3
time Pelayanan resep NON racikan 2. Tidak  P.14.7
Berapa menit penetapan waktu respons time 10
13.4 10 menit
Pelayanan resep NON racikan?
Jumlah lembar resep yang dilayani sesuai dengan 12000
13.5 12000 resep
waktu respons time kefarmasian pada tahun 2018
13.6 Jumlah total lembar resep tahun 2018 19500 resep 19500
Apakah puskesmas melakukan penilaian respons time 1. Ya 1
13.7
layanan kefarmasian setiap tahun? 2. Tidak  14.11
Tahun berapa puskesmas terakhir melakukan penilaian 2018
13.8 2018
respons time layanan kefarmasian?
Rata-rata berapa lama respons time layanan 8
13.9 kefarmasian puskesmas untuk resep racikan 8 menit
(menit). (terakhir)
Rata-rata berapa lama respons time layanan 6
13.1
kefarmasian puskesmas untuk resep NON racikan 6 menit
0
(menit). (terakhir)
Cara puskesmas mendapatkan nilai respons time layanan kefarmasian:
13.11
Jumlah pelayanan kefarmasian yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan dibagi jumlah pelayanan kefarmasian dikali seratus

14. Persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi KLB di Puskesmas

Apakah puskesmas memiliki laporan kewaspadaan dini 3. Ya 3
14.1
penyakit potensi KLB di Puskesmas 4. Tidak  P.14.3
Apakah puskesmas melaporkan laporan kewaspadaan dini 3
3. Ya
14.2 penyakit potensi KLB di Puskesmas ke dinas kesehatan
4. Tidak  P.14.7
kabupaten/kota?
Jumlah laporan mingguan (W2) penyakit potensi KLB yang telah dilaporkan 48
puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten/kota tepat dan lengkap sesuai
14.3
dengan jumlah minggu epidemiologi berjalan yang dilaporkan pada minggu
epidemiologi berikutnya.
Jumlah laporan mingguan (W2) penyakit potensi KLB yang seharusnya 47
dilaporkan puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten/kota tepat dan lengkap
14.4
sesuai dengan jumlah minggu epidemiologi berjalan yang dilaporkan pada
minggu epidemiologi beriktnya.
Nilai Persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi KLB di 97,9%
14.5
Puskesmas

Cara puskesmas mendapatkan nilai persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi
KLB di Puskesmas:
Jumlah laporan mingguan (W2) penyakit potensi KLB yang telah dilaporkan puskesmas ke
dinas kesehatan kabupaten tepat dan legkap sesuai jumlah minggu epidemiologi berjalan
14.6
yang dilaporkan pada minggu epidemiologi berikutnya dibagi jumlah laporan mingguan
(W2) penyakit potensi KLB yang seharusnya dilaporkan puskesmas ke dinas kesehatan
kabupaten tepat dan lengkap sesuai dengan jumlah minggu epidemiologi berjalan yang
dilaporkan pada minggu epidemiologi berikutnya dikali seratus

9
TERIMA KASIH

10