SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : Suami atau Istri
tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 1 Januari 1990
jenis kalamin : laki-laki
alamat : Jalan ABCD 11, RT 01/ RW 01, Desa A, Kecamatan B,
Kabupaten C, Provinsi D
nomor KTP : 0011223344556677
status : kawin
pekerjaan : wiraswasta

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. telah melakukan pelanggaran hukum sesuai pasal 284 KUPH dan pasal 411
UU nomor 1 tahun 2023 tentang perselingkuhan;
2. telah sebanyak sekian kali melakukan perselingkuhan dengan Saudara/i;
3. telah memberikan sejumlah uang dan benda berharga kepada Saudara/i;
4. berjanji untuk tidak melakukan perselingkuhan kembali di masa mendatang;
5. bersedia untuk menyerahkan semua harta-benda saya seperti tabungan, uang
tunai, deposito, tanah, bangunan, surat berharga, dan lainnya kepada anak
saya atas nama _________ dan _________ serta istri sah saya atas nama
________ jika di kemudian hari saya kedapatan melakukan perselingkuhan
kembali; dan
6. bersedia untuk dilaporkan serta diproses sesuai hukum yang berlaku di
Republik Indonesia dan semua biaya yang timbul akibat perkara hukum akan
menjadi tanggungan saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani tanpa adanya paksaan dari siapa pun atau pihak mana
pun.

Yogyakarta, 17 Juli 2023

Saksi I Saksi II Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000

______________ ______________ Nama Lengkap