Format Paliatif 1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: Waktu :
IDENTITAS DIRI PASIEN
Nama : RM :
Jenis kelamin : Suku Bangsa :
Tanggal Lahir : Agama :
Pendidikan
Usia : :
Terakhir
Tanggal MRS : Pekerjaan :
Nama keluarga
Alamat : :
dekat / Wali
No. Telp (Hp)
Status pernikahan : :
Keluarga / Wali
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Medis :
Keluhan Utama :
Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit:
Keluhan Saat Pengkajian:
Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Riwayat Kesehatan Sebelumnya :
 GENOGRAM:
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

II. FISIOLOGIS
OKSIGENASI
Batuk :  Ya  Tidak Sesak :  Ya  Tidak
 Produktif  Non Produktif Fatique :  Ya  Tidak
 Bersih  Putih  Hijau
 Kuning  Merah
Inspeksi
Nafas : RR : Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri
Perkusi
 Resonance Letak
 Hiperresonance Letak
 Flat Letak
 Dullnes Letak
 Tympany Letak
Auskultasi Letak Letak

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________
 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________
 Vesicukuler ___________________  Ronchi ___________________

 Friction Rub ___________________
Pemeriksaan Foto Thorak :
SIRKULASI
Fisik
TD : Nadi : Irama  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat  Ya  Tidak
Kapillary refill : 1 detik Akral dingin  Ya  Tidak
Bunyi jantung  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
Laboratorium :
Nilai Nilai normal
Hematologi
Red Blood Cell (RBC) 4,6 – 6,2 106/µL
Hemoglobin (Hgb) 13 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) 40% – 54%
White Blood Cell (WBC) 5.0 – 10.0 103/µL
Trombosit (Tromb) 150 – 440 103/µL
Petanda Tumor
Ca 15-3 (Payudara) <=31,3 U/mL
Lain2 : dilampirkan
NUTRISI
Fisik
TB : cm BB : kg IMT :
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : ___________
 Stomatitis  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

 Tidak  Tidak yakin / tahu  Ya, ______ kg
Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat  Lunak  Cair

Jenis Diet :
Porsi makan besar : /hr
:
Abdomen
Inspeksi :  Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi
Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
RLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________
Laboratorium :
Nilai Nilai normal High/Low
Albumin 3,2 – 5,2 g/dL
Bilirubin total ___________________
Bilirubin direk ___________________
Bilirubin inderik ___________________
Calcium 8,1 – 10,4 mg/dL
SGOT 0 – 38 U/L
SGPT 0 – 41 U/L
ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan = tidak merasakan BAK (dengan DC)
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Jumlah Sebelum sakit : cc Saat sakit : cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan obat :
dieuretik
BAB : Keluhan
 Belum BAB ______hari
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat  Iya  Tidak
Pencahar
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan rentang gerak :

Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi

Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan

 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Kaki
Barthel Indek
(Lingkari pada data yang ada temukan)
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
Naik turun tangga 0 Tidak mampu

9 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
______
Total Skor
Keterangan :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keluhan Tidur dan  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________

Istirahat Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Siang : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Kegiatan pengantar  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________
PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Fisik
0
Suhu : C
Luka :  Tidak  Ya
Risiko jatuh :  Tidak  Ya
Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien dengan skala Morse (lingkari pada data yang ditemukan)
1. Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosis Sekunder Tidak 0

Ya 15
3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

Kruk/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. IV/Heparin Lock Tidak 0

Ya 20
5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0

berjalan Lemah 10
Gangguan 20
6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0

Lupakan keterbatasan 15
______
Total Skor
Level Risiko Jatuh

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan

Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh
SENSORI
Nyeri P : Provokatif _________________________________________________
Q: Quality _________________________________________________
R: Regio _________________________________________________
S: Severy _________________________________________________
T: Timing _________________________________________________
Penglihatan : __________________________________________________________________
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran :  Kanan  Kiri
CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr
Total (In) : _____________ ml/hr Total (Out) : _____________ ml/hr
Balance : _____________ ml/hr
Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit 1 dtk
Distensi vena jugularis Tidak  Ya
Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Laboratirium
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 137-150
Kalium 3,5-5,3
Kalsium 8,1-10,4
Klorida 99-111
NEUROLOGI
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  Alert  Letargi  Unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat Waktu
Saraf sensori :  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
Glasgow Coma Scale E(4) V(5) M(6)
ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Tidak  Ya
Tremor :  Tidak  Ya
Pankreas Trias DM :  Tidak  Ya
Adrenal Tanda Syndrom cushing
III. KONSEP DIRI

1. Identitas Personal (Personal Identity)
 Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
 Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?
 Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal – hal apa saja yang dapat membantu anda dalam hal ini pada
mas lalu dan sekarang?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
 Tidak berdaya
 Kesabaran dan rajin
 Takut tidak bisa berjalan ataberaktifitas seperti biasanya
2. Body image (Citra diri)
 Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
 Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
 Semua kecuali bagian kanker
 Mamae dengan Ca ingin dihilangkan
 Takut tidak bisa berjalan atau beraktifitas seperti biasanya, contohnya tidak bisa membungkuk seperti dulu
lagi.
3. Self esteem (Harga Diri )
 Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
 Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
 Iya mengganggu, tapi mencoba tetap semangat dengan dukungan keluarga
 Iya
 Tidak ada
4. Ideal diri
 Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
 Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
 Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
 Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
 Menjadi istri yang bisa membantu kehidupan keluarga
 Merawat anak dan suami, melakukan tugas pekerjaan rumah tangga
IV. Fungsi Peran

 Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
 Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
 Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
 Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti
 Pasien menggambarkan dirinya sebagai ibu rumah tangga dengan 2 anak, tidak dapat membantu mengerjakan
pekerjaan rumah karena tidak dapat bergerak
V. Interdependen
 Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
 Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
 Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
 Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
 Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?
 Suami dan kedua anaksangat dekat dengan saya dan mendukung saya

VI. ANALISA DATA
Nama Pasien : ________________________________________

Umur : ________________________________________
No. Register : ________________________________________
Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

VIII. PERENCANAAN
No.
Diagnosa NOC Intervensi (NIC)
Dx

Diagnosa Keperawatan No :
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC (Kode) :
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 : idak sesuai
2 : g tidak sesuai
3 : adang tidak sesuai
4 : ang tidak sesuai
5 : esuai

IX. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No Reg : Diagnosa Medis :
TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep.
Terang

Catatan Perkembangan (Progress Note)
Diagnosa Keperawatan No.

NOC :
Tanggal Observasi dan Hasil
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+

X. EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam

RESUME KEPERAWATAN
Nama klien : Tanggal :

No. Reg : Dx. Medis :
S O A P I E

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :
No Aspek yang dinilai Skore
1 Konsep dasarPengertian
1. Patofisiologi dan pohon masalah 30
2. Tanda dan gejala
3. Terapi
2 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian 40
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
3 Referensi : minimal 3 buku keperawatan edisi 5 th terakhir 10
4 Responsi tepat waktu (sebelum pengkajian askep/paling lambat hari ke-2 praktik di ruangan) 10
5 Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi institusi, maksimal hari ke-2 praktik di setiap ruangan) 10
Nilai Total 100
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME
Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :

1 Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa keperawatan) 25
2 Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan, rencana keperawatan, rasional ) 25
3 Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif, tepat) 25
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
5 Responsi tepat waktu (maksimal hari ke-3 setelah pengkajian)
6 Pengumpulan tepat waktu (setelah revisi, maksimal hari ke 5 praktik di setiap ruangan)
Nilai Total 100

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
No. Aspek Yang Dinilai Skore

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologis yang terjadi 10
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar 10
3. Mempu menjelaskan alas an prioritas masalah keperawatan 10
4. Mempu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15
5. Mempu menjelaskan tujuan tindakan kolaburasi 15
6. Mempu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan 10
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan 10
8. Responsi tepat waktu (sesuai ruangan tempat dinas) 10
9. Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi instirusi, maksimal hari-6 praktik di setiap ruangan) 10
Total 100
FORMAT UJIAN AKHIR KEPERAWATAN MEDIKAL

1 Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa keperawatan) 25
2 Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan, rencana keperawatan, rasional) 25
3 Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif, tepat) 25
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
Total 100

Format Paliatif 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Paliatif 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS DIRI PASIEN

Jenis kelamin : Suku Bangsa :

Tanggal Lahir : Agama :

Tanggal MRS : Pekerjaan :

Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit:

Keluhan Saat Pengkajian:

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Auskultasi Letak Letak

 Vesicukuler ___________________  Ronchi ___________________

Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat  Lunak  Cair

Auskultasi : Bowel Sound

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi

Ekstermitas atas kanan

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

5 Makan 0 Tidak mampu

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

Keluhan Tidur dan  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

2. Diagnosis Sekunder Tidak 0

3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

4. IV/Heparin Lock Tidak 0

5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0

6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0

Level Risiko Jatuh

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan

Total (In) : _____________ ml/hr Total (Out) : _____________ ml/hr

Balance : _____________ ml/hr

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

III. KONSEP DIRI

IV. Fungsi Peran

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

VI. ANALISA DATA

Nama Pasien : ________________________________________

Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Catatan Perkembangan (Progress Note)

Diagnosa Keperawatan No.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Vesicukuler _  Ronchi _

Total (In) : _ ml/hr Total (Out) : _ ml/hr