ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk IGD : 26 Januari 2021 Jam: 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2021 Jam: 06.30 WIB

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 30 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Sambas
7. Tanggal Masuk RS : 26 Januari 2021
8. Diagnosa Medis : Luka Bakar
9. No. Registrasi : 12345
10. Dokter : dr. Dewi
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.B
2. Umur : 26
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Sambas
6. Hubungan dengan Klien: Istri
II. HASIL TRIAGE :
III. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun makanan
2. Breathing :
Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak

3. Circulation :
Tekanan darah klien normal, 120/80 mmHg, dengan nadi 80 x/menit

4. Disability :
Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong klien, luka bakar
derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.

5. Exposure :
Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.

IV. SECONDARY SURVEY

1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah: 120/80 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 80x/menit
- Irama : Normal
- Kekuatan/isi : Normal
c. Respirasi
- Frekuensi : RR : 20 x/menit dengan irama reguler
 - Irama : Normal
d. Suhu : 36,3 C
Keadaan/penampilan umum:
Kesadaran :
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil:
b. Pemasangan NGT : (ya/tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter : (ya/tidak), hasil:
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga
fraktur : (ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya/tidak), hasil:
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P : Klien mengatakan bokongnya terkena air
radiator mobil dan melepuh

Q : Pasien mengatakan lukanya terasa sakit karena kulitnya terkelupas

R : Daerah bokong
S : E 4 , M 5, V 5
T : Akut

History (SAMPLE)
a. Subjektif : Tidak ada
b. Alergi : Tidak ada
c. Medikasi : Tidak ada
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : Tidak ada
e. Last Meal : Tidak ada
f. Event Leading : Tidak ada

4. Head to Toe
a. Kepala :
 Bentuk kepala : Mesosepal
 Kulit kepala : Putih
 Rambut : Hitam
1) Muka : Bulat
2) Mata : Baik
3) Palbebra : Baik
4) Konjungtiva : Anemis
5) Sclera : Baik
6) Pupil : Baik
7) Diameter ka/ki :
8) Reflek terhadap cahaya : Baik
9) Penggunaan alat Bantu penglihatan : Tidak
10) Hidung : Baik
11) Mulut : Baik
12) Gigi : Bersih
13) Telinga : Baik dan bersih
b. Leher :
Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)
c. Dada :
 Paru-paru : Jantung :
Inspeksi : Simetris Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri Palpasi : Tidak ada nyeri
Perkusi : Sonor Perkusi : Sonor
Auskultasi : ronkhi -/-, wheezing -/- Auskultasi : Normal
d. Abdomen :
 Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada distensi
 Auskultasi : Tidak ada nyeri tekan, bising usus 9x/menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : Tidak ada benjolan
e. Genetalia : Tidak ada kelainan
f. Rektum : Tidak ada kelainan
g. Ekstremitas :
 Atas : Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Baik Kekuatan Otot ka/ki : Baik
ROM ka/ki : Baik ROM ka/ki : Baik
Capilary Refill Time : Capilary Refill Time :
ka/ki ka/ki
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada Perubahan
bentuk tulang : Tidak ada
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Tidak ada
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan
Jam Pemeriksaan Normal Hasil

VII. TERAPI MEDIS

Hari/ Golongan & Fungsi &
Tanggal Jenis Terapi Dosis Kandungan Farmakodinamik
Jam
Pemberian Salep
(Livertran)
Untuk Luka
Bakar

V. ANALISA DATA
Nama :Tn. T No. CM : 12345
Umur : 30 Tahun Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
26-01-2021 DS : Nyeri Air Radiator Panas
06.30 WIB  Klien
mengatakan Terkena Kulit, Dan
bokongnya Kulit Terkelupas
terkena air
radiator mobil Kerusakan Kulit
dan melepuh.
 Pasien Kerusakan Syaraf
mengtakan Perifer
lukanya terasa
sakit. Pengeluaran Zat
DO : Neurotransmitter
1. Derajat nyeri 8
dengan 10 Korteks Serebri
paling tinggi
2. Pasien tidak Medula Spinalis
dapat tidur
terlentang. SSP
3. Luka bakar
derajat 2 Nyeri
dangkal dengan
luas sekitar 10%
120
4. TD : /80
mmHg
5. RR : 20 x/menit
6. N : 80 x/menit
T : 36,3 oC
26 -01-2021 DS : Resiko Infeksi Air Radiator Panas
06.30 WIB  Tidak ada
data Terkena Kulit, Dan
subjektif Kulit Terkelupas
DO :
  Luka klien Kerusakan Kulit
terbuka.
 Luka hanya Terpapar Dengan
ditutup oleh Lingkunagn/ Barier
kain sarung. Kulit
120
7. TD : /80
mmHg Kuman Masuk
8. RR : 20 x/menit
9. N : 80 x/menit Resiko Infeksi
T : 36,3 oC

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : (Berdasarkan SDKI)

1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka

VI. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn.T No. RM :
Umur : 30 Tahun Diagnosa Medis :
Hari/Tangg No Tujuan dan Intervensi Tanda
al Diagno Kriteria Hasil Tangan/Na
Jam sa ma
26-01-2021 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Randa
06.30 WIB tidakan klien.
keperawatan, nyeri 2. Observasi derajat
klien berkurang nyeri klien.
dengan kriteria 3. Lakukan
hasil : pembersihan luka
1. Derajat nyeri 3 dengan prinsip
– 4 dengan 10 asptik.
paling tinggi. 4. Ajarkan klien
2. Klien merasa tekhnik relaksasi.
nyaman dengan Berikan
lukanya. kenyamanan pada
TTV klien dalam klien.
rentang normal.

26-01-2021 Setelah 1. Observasi TTV Randa

06.30 WIB dilakukan klien.
tidakan 2. Lakukan
keperawatan, perawatan luka
resiko tinggi dengan prinsip
terjadinya aseptic.
infeksi pada 3. Tutup luka klien
 klien berkurang dengan kasa
dengan kriteria lembab.
hasil : 4. Berikan salep
livertran, supaya
1. Luka klien luka cepat kering
sudah tertutup dan tidak terjadi
dalam keadaan infeksi.
bersih. 5. Observasi ulang
2. Luka tidak lagi derajat nyeri
terpapar dengan klien.
lingkungan.
TTV klien dalam
rentang normal.

VII. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Nama : Tn.T No. RM : 123
Umur : 30 Tahun Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Implementasi Respon Klien Tanda
Jam Diagnosa Tangan/Nama
26-01-2021 Nyeri 1. Mengobservasi Baik dan Randa
06.30 WIB berhubungan TTV klien. berharap bisa
dengan segera sembuh
terjadinya
kerusakan
kulit
superficial. 2. Melakukan
pembersihan luka
dengan prinsip
asptik.

3. Mengajarkan klien
tekhnik relaksasi.

4. Memberikan
kenyamanan pada
klien.
5. Mengobservasi
ulang derajat nyeri
klien.

26-01-2021 Resiko 1. Observasi TTV Baik dan

06.30 WIB Infeksi klien. berharap bisa
berhubungan segera sembuh
dengan
terpaparnya
luka terbuka

2. Lakukan perawatan
luka dengan prinsip
aseptic.

3. Tutup luka klien

dengan kasa lembab.

4. Berikan salep
livertran, supaya
luka cepat kering
dan tidak terjadi
infeksi.
Observasi ulang
derajat nyeri klien.

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Nama : Tn.T No. RM :
Umur : 30 Tahun 12345
Diagnosa
Medis :
 Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Tanda
Jam Tangan/Nama
26-01-2021 Nyeri 1. TTV klien : Randa
06.30 WIB berhubungan - TD : 120/80 mmHg
dengan - RR : 20 x/menit
terjadinya - N : 80 x/menit
kerusakan - T : 36,3 oC
kulit 2. Luka klien bersih, setelah dibersihkan
superficial. dengan nacl.
3. Klien bisa memanfaatkan teknik
relaksasi.
4. Klien nyaman dengan posisi
telungkup.
Setelah di lakukan perawatan, derajat
nyeri klien berkurang, yaitu 4-5 dengan
10 paling tinggi.
6-01-2021 Resiko 1. TTV klien : Randa
06.30 WIB Infeksi - TD : 120/80 mmHg
berhubungan - RR : 20 x/menit
dengan - N : 80 x/menit
terpaparnya - T : 36,3 oC
luka terbuka 2. Klien merasa nyaman setelah di
lakukan perawatan luka.
3. Luka klien tertutup kasa lembab.
4. Luka klien telah diberi salep livertran.

Derajat nyeri klien berkurang menjadi 4-5

dengan 10 paling tinggi.