RESUME PADA NY.

K DENGAN DIAGNOSA CLOSE FRAKTUR FEMUR

BILATERAL DENGAN TINDAKAN
ORIF (OPEN REDUKSI INTERNAL FIKSASI)
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Ahmad Mutasar 11194561920036

Annida Hasanah 11194561920038
Desy Meldawati 11194561920043
Kadek Dian Purwata 11194561920053
Silvi Yanti 11194561920063
Siti Nabella Elma Q. 11194561920066

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : ORIF FEMUR

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : Instalasi Kamar Bedah RSUD Ulin
Banjarmasin
NAMA KELOMPOK : Ahmad Mutasar
Annida Hasanah
Desy Meldawati
Kadek Dian Purwata
Silvi Yanti
Siti Nabella Elma Q.

Banjarmasin, Februari 2020

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Sarjana Keperawatan

Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia

Preseptor Akademik (PA)

……………………………………………. …………………………………………….

NIK. NIK.
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : ORIF FEMUR

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : Instalasi Kamar Bedah RSUD Ulin
Banjarmasin
NAMA KELOMPOK : Ahmad Mutasar
Annida Hasanah
Desy Meldawati
Kadek Dian Purwata
Silvi Yanti
Siti Nabella Elma Q.

Banjarmasin, Februari 2020

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Sarjana Keperawatan

Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia

Preseptor Akademik (PA)

……………………………………………. …………………………………………….

NIK. NIK.
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF INSTALASI KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : 1. Ahmat Mutasar

2. Annida Hasanah

3. Desy Meldawati

4. Kadek Dian Purwata

5. Silvi Yanti

6. Siti Nabella Elma Q.

Tgl&jampengkajian : 06 Februari 2020 / 09.30

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. K
b. Tgl lahir/ Umur : 10-05-1994 / 26
c. Agama : Hindu
d. Pendidikan : Sarjana
e. Alamat : Kotabaru
f. No. RM : 1-45-2x-xx
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Diagnosa Medis : Close Fraktur Femur Bilateral

2. IDENTITAS ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. W
b. Umur : 24 tahun
c. Agama : Hindu
d. Pendidikan : sarjana
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Adik

Asal pasien □ Rawat Jalan

◻ Rawat Inap
□ Rujukan
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian paha kiri dan
kanan
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi : Orif (Open Reduction Internal Fiksasi)
6. TTV :Suhu : 36,70C,Nadi : 110x/mnt,Respirasi : 17_x/mnt,TD : 110/70 mmHg
7. TB/BB : 150 cm / 55 kg
8. Golongan Darah : B Rhesus :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis
□ Menarik diri

10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
 13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Ya Tidak Jika Tidak normal, jelaskan
√
Kepala
√
Leher

Dada √

√
Abdomen

√
Genitalia

√ Tampak adanya luka jahitan pada pasien di

Integumen bagian mandibula, tampak adanya lesi pada
bagian siku dan lutut pasien dan tampak ada
memar pada bagian fraktur femur.
Ekstremitas √ Tampak adanya frakur femur sinistra dan dextra
dan pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas
bawah.

14. Hasil Data Penunjang

Laboratorium : Hb = 11,7, Hematokrit = 76,4. Leukosit = 6,2

EKG :

Rontgen :

USG :

Lain-lain :

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 10.10 WITA
2. Pembedahan dimulai jam : 10.30 WITA
3. Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □
lainnya......
5. Catatan Anestesi : Pasien diberikan anestesi spinal
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu 36,7oC , Nadi 100x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □
tidak teratur, RR 20 x/mnt, TD 100/60 mmHg, Saturasi O2 97%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Keterangan
Ya Tidak
Kepala √

Leher √

Dada √

Abdomen √

Genitalia √

Integumen √ Tampak adanya luka jahitan pada

pasien di bagian mandibula, tampak
adanya lesi pada bagian siku dan lutut
pasien dan tampak ada memar pada
bagian fraktur femur. Integumen pasien
tampak adanya luka insisi sepanjang
29 cm pada bagian sinistra dan
sepanjang 20 cm pada bagian dextra.
Ekstremitas √ Integumen pasien tampak adanya luka
insisi sepanjang 29 cm pada bagian
sinistra dan sepanjang 20 cm pada
bagian dextra.

Total Cairan masuk :

□ Infus : 1700 cc
□ Tranfusi : - cc
Total Cairan Keluar
□ Urine : 100 cc
□ Perdarahan : 600 cc
□ Balance cairan : cc
 9. Terapi/obat Intra operasi :
Ondansetron 8 mg
Lidocain
Asam tranexamad
Midazolam
Levoplurane
10. Hasil Data Penunjang
a. Laboratorium : Hb = 11,7, Hematokrit = 36,4
b. EKG :
c. Rontgen :
d. USG :
e. Lain-lain : X-ray
11. Observasi Tindakan Anastesi :
Setelah pasien diletakkan di meja operasi dan dipasang alat-alat
monitor (tensimeter, Oksimetri, EKG, Oksigen). Pasien diposisikan
duduk di meja operasi dan dilakukan penyuntikkan pada daerah
punggung (lumbal 4 dan 5). Setelah itu dilakukan pemberian obat
lidokain untuk memberikan local anestesi dan daerah tusukan ditutup
menggunakan kasa steril, serta lakukan observasi tanda-tanda vital.

C. POST OPERASI
1. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil □ lainnya…..
2. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
3. Observasi pasca operasi
TTV 15 Menit 30 Menit 45 Menit

RR 20 20 22

N 87 78 82

Temp 36 36,5 37,4

 4. Skore Bromage Pasca Operasi

Jam 0” 5” 15” 30” 45” keluar

I I I I I I

D. Pasien pindah ke :
# Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam WITA
# RR , jam 14.30 WITA
E. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □
Kaki terasa baal
□ Menggigil □ lainnya…..
F. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
G. TTV :
Suhu 36 OC, Nadi 87 x/mnt, RR 20 _x/mnt, TD 120/80 mmHg, Sat
O2 99_%
H. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
I. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

√
Kepala
 √
Leher

√
Dada

√
Abdomen

√
Genitalia

√ Akral pasien teraba dingin dan tampak

Integumen adanya bekas jahitan pada bagian femur.

√ Tampak adanya jahitan pada femur bagian

Ekstremitas sinistra dan dextra.

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sed ang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahankan
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

A. Pre Operasi
Data Etiologi Masalah
DS : Agen Injury Fisik Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri
pada bagian paha kiri dan
kanan
P = Fraktur femur
Q = Tertusuk-tusuk
 R = Femur sinistra dan
dextra
S = 9 (Sangat nyeri)
T = Menetap

DO :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak menangis
 TTV :
RR = 17x/menit , Nadi = 110
x/menit, TD=110/70 mmHg,
T= 36,7oC

DS : Ancaman Pada Status Ansietas

 Pasien mengatakan merasa Terkini
khawatir akan tindakan
operasi yang akan dilakukan
 Pasien mengatakan merasa
takut akan tindakan operasi
DO :
 Pasien tampak menangis
 TTV :
RR = 17x/menit , Nadi = 110
x/menit, TD=110/70 mmHg,
T= 36,7oC

DS : Kurangnya Informasi Defisiensi pengetahuan

 Pasien mengatakan tidak tahu
tentang prosedur operasi yang
akan dilakukan
DO :
 Pasien tampak selalu
bertanya-tanya
 Pasien tampak kebingungan

B. Intra Operasi
Data Etiologi Masalah
DO : Faktor Pembedahan Risiko Perdarahan
 Dilakukannya tindakan orif
 Tampak keluar darah ± 600 cc
 TTV :
RR = 20x/menit , Nadi = 100
x/menit, TD=110/70 mmHg,
T= 36,7oC, SPO2 = 97 %
 C. Post Operasi
Data Etiologi Masalah
DS : Lingkungan Yang Dingin Hipotermi
 Pasien mengatakan kakinya
terasa baal
 Pasien mengatakan
kedinginan
DO :
 Pasien tampak menggigil
 TTV :
RR = 17x/menit , Nadi = 110
x/menit, TD=110/70 mmHg,
T= 36oC

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi :
1. Nyeri Akut
2. Ansietas
3. Kurang Pengetahuan
Intra Operasi :
1. Risiko Perdarahan
Post Operasi :
1. Hipotermi
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
A. PRE OPERASI
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
 B. Intra Operasi
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
 C. Post Operasi
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
V. CATATAN SERAH TERIMA PASIEN
 Observasi tanda-tanda vital
 Observasi perdarahan
 Konsultasi analgetik
 Konsultasi terapi nutrisi
 Posisi tidur pasien kepala lebih tinggi dari kaki selama 1
x 24 jam
 Pasien tidak boleh duduk
 Pasien tidak mengalami mual, muntah, pusing, intake
oral bertahap