ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

S
DENGAN KASUS DIARE DI RUANG MELATI

DI SUSUN OLEH :
ADE SRI SUGIARTI
18200100016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 KASUS
Klien, Tn S usia 66 tahun, diantar oleh keluarga datang ke IGD RS X pada hari
senin 24 Mei jam 10.00 WIB dengan keluhan BAB 7-9 kali sehari dengan
konsistensi tinja cair, berwarna kuning, Klien mengatakan nyeri pada bagian
perut, nyeri dirasakan melilit, klien mengatakan sudah 3 hari ini BAB cair dan
sudah minum obat yang dibeli diwarung tapi tidak ada perubahan. Pada saat di
kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien mengatakan skala nyeri 3 dari rentan nyeri
1-10, nyeri dirasakan melilit dengan frekuensi nyeri hilang timbul klien tampak
lemas, tidak nafsu makan karerna merasa mual dan terkadang disertai muntah, TD
90/65mmHg, nadi 92x/menit, suhu 38,6 c, RR: 22x/menit, saturasi 98%

A. Data Umum
Nama : Tn. S

Umur : 66 tahun

Alamat : Roxy.Tanah Abang

Pendidikan : SMP

Keluarga yang dapat dihubungi : Tn R (anak kandung)

Telp : 081212*****

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

Klien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah terjatuh ditangga rumah saat turun
tangga dan terjadi luka robek di dahi dan dibawa keklinik terdekat, pada dahi
dilakukan jahitan sebanyak 3 jahitan, dan tidak ditemukan patah tulang,

Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya, seperti hipertensi,

diabetes mellitus ataupun asma, klien hanya mengalami sakit seperti pegal
pegal, flu, dan sedikit pusing, tapi klien bisa sembuh sendiri dengan obat-obat
yang dibelinya sendiri di diwarung dan jika sudah minm jamu racikan istrinya.
 klien mengatakan tidak pernah mengalami operasi dan klien mengatakan tidak
ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

Riwayat penggunaan obat-obatan :

Klien tidak minum obat-obat rutin, tetapi klien mengatakan meminum obat
saat klien sakit saja.
Keluhan saat ini : Tn. S mengatakan BAB 7-9 kali sehari dengan konsistensi
tinja cair, berwarna kuning Klien mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri
dirasakan melilit pada saat akan BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul, Pada
saat di kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien mengatakan skala nyeri 3 dari
rentan nyeri 1-10, klien tanpak lemas, tidak nafsu makan karna merasa mual
dan terkadang disertai muntah. Klien mengatakan sudah 3 hari BAB cair.

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 50 Kg
 Temperatur :38,60C Nadi : 92x/menit (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : 90/65mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 22x/menit
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan :
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun, 
tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak
normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun, 
tidak ada,  suara tidak normal
  Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak
normal
 Lainnya: klien tampak lemas, kesadaran
klien compometis, klien tidak sesak pernafasan normal, tidak ada
batuk, tidak ada suara nafas tambahan.
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis, 
kuning,  lainnya!
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan : lecet
bagian anus karena BAB cair terus menerus
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan !
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan !

 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan !
Dibagian depan gigi bagian atas klien sudah ompong 1 dan di
bagian belakang gigi geraham kanan atas ompong 2, geraham
kanan bawah ompong 2, dan geraham dibagian kiri ompong 1,
bibir bawah klien tampak sariawan
 Abdomen : : saat palpasi terdapat nyeri tekan dan perut melilit, saat
perkusi terdengar redup?seprti kembung , bising usus 20x/ menit
peristaltik usus :  ada,  tidak ada
 Lainnya: kulit klien pucat serta tugor kulit menurun. Klien merasa
perut klien sakit dan ingin membuang air besar terus menerus, klien
lebih senang tidur miring dan menekukkna kakinya.

4. Persarafan sensori:
  Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan !
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur
 Lainnya: klien mengatakan matanya sudah kurang jelas untuk
membaca, kadang klien menggunakan kacamata.

5. Muskuloskeletal
 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan !
 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. Sebutkan : saat berjalan
kekamar mandi, klien tampak tidak stabil ,karena menahan nhyeri
perutnya.
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Lainnya: pada saat dilakukan Tindakan
ROM kekuatan kaki baik dan kuat, klien mampu kekamar mandi,
tetapi klien tampak lemah, karena klien merasakan melilit pada
perutnya.

6. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 11 g/dL 13 – 17
15.000 ribu/uL 3.8 – 11
Leukosit 48,9 % 40 – 52
436 ribu/uL 150-440
Hemtokrit
130 mmol/L
135 – 145
 Trombosit 3.0 mmol/L 3.5 – 5.0
110 mmol/L
Natrium 58 mg/dL 94 - 111
1.0 mg/dL
Kalium 10 - 50
96 mg/dL
0.5 - 1.3
Klorida
80 - 120
Ureum
Kreatinin
GDS

Hasil feses.
Makrosk Mikroskopis
opis
Warna : Kuning Sel Leuko : 0-2/ LPB
Bau : bau Sel Eritrosit : 0/LPB
Konsistensi : Cair Amoeba :-
Lendir : sedikit Sel lemak :-
Darah :- Bakteri :+
Parasit :- Lain-lain : jamur

C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz

Termasuk kategori yang manakah klien ? 

A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke

toilet, berpakaian, dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi
tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan
SATU fungsi tambahan
 E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut
H. Lain-lain
Keterangan : klien mengatakan perutnya melilit saat di isi makanan

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : Composmetis
 Afasia : tidak ada
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada
respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : bahasa jawa dan bahasa indonesia
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan !
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat
bantu pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu
kanan/kiri,  buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan !
 Vertigo :  ya,  tidak
 Lainnya: Klien mengatakan tidak memiliki keluhan yang lain. Klien hanya
mengeluh karena matanya buram jika tidak menggunakan kaca mata

 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Tn. S
Tanggal wawancara : 4 Mei 2021

Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai

Max

1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) Orientasi 5 5

siang /malam

2 Sekarang kita berada dimana ? (nama Orientasi 5 5

panti) (kelurahan) (kecamatan) (kota)
(provinsi)

3 Pewawancara menyebutkan nama 3 Registrasi 3 3

buah benda; almari, sepatu, buku, satu
detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda
tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar

4 Hitunglah mundur dari serial 7 point Atensi dan 5 4

dan berhenti setelah lima hitungan atau kalkulasi
disuruh mengeja terbalik kata “
WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya
uyahw=2 nilai)

5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang Mengingat 3 3

telah disebutkan di atas. Berilah nilai 1
untuk setiap jawaban yang benar

6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan Bahasa 2 2

pensil dan jam tangan (nilai 2). Jika
jawaban benar

7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, Bahasa 1 1

dan, atau, tetapi”

8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Bahasa 3 3

Peganglah selembar kertas dengan
tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!

9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut Bahasa 1 1

:
 “Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)

10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum Bahasa 1 1

sehat jiwa” (nilai 1)

11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 1

Skor total 30 29

Catatan :

Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif

Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit

Keterangan : Skor klien 29 yang artinya klien tidak mengalami gangguan

kognitif

E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan !
 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan!
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak
aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak
aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai
licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan), 
tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
  Lain : ventilasi kurang sehingga sinar matahari pagi tidak masuk kedalam
rumah
F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :

Klien mengatakan kurang mengerti tentang masalah Kesehatan dan klien pun
hampir tidak pernah ke pelayanan Kesehatan seperti puskesmas atau klinik.
Klien hanya membeli obat warung jika merasa sakit dan minum jamu yang
dibuat oleh istrinya.

G. Konsep Diri

 Gambaran diri :
Klien mengatakan ada masalah dalam dirinya dalam 3 hari ini klien
mengalami buang air besar cair terus menerus, sehingga klien menjadi
lemas dan tidak melakukan melakukan aktifitas, klien mengatakan merasa
tidak nyaman diarea anusnya.
 Identitas Diri
Klien menyadari bahwa klien adalah seorang laki-laki berusia 66 tahun,
yang sudah menikah dan mempunyai keluarga besar yang sangat
memperhatikan satu sama lain.
 Peran
Klien merupakan seorang kepala keluarga, klien berperan sebagai seorang
suami, sebagai ayah dengan 3 orang anak, serta sebagai seorang kakek
dengan 4 orang cucu, dan sebagai naggota masyarakat yang selalu
berhubungan baik dengan para tetangga.
 Ideal Diri
Klien selalu berdoa kepada ALLAH SWT agar selalu diberi kesabaran
dalam menghadapi setiap sakit yang dialaminya dan semoga cepat
diberikan kesembuhan
 Harga Diri
 Klien merasa selama sakit anaknya selalu ada menemani dirinya, sehingga
klien selalu optimis untuk melakukan pengobatan demi mencapai
kesembuhan
G. Masalah Kesehatan kronis
Keluhan kesehatan yang dirasakan Tidak
Selalu Sering Jarang
NO klien dalam waktu 3 bulan terakhir pernah
(3) (2) (1)
berkaitan dengan fungsi-fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan

1.     Penglihatan kabur √

2.     Mata berair √

3.     Nyeri pada mata √

B Fungsi pendengaran

4.     Pendengaran berkurang √

5.     Telinga berdenging √

C Fungsi paru (pernapasan)

6.     Batuk lama disertai keringat malam √

7.     Sesak nafas √

8.     Berdahak/sputum √

D Fungsi Jantung jantung

9.     berdebar-debar √

10.  Cepat Lelah √

11.  Nyeri dada √

E Fungsi pencernaan

12.  Mual/muntah √

13.  Nyeri ulu hati √

14.  Makan dan minum banyak √

(berlebihan)
 15.  Perubahan kebiasaan BAB √
(mencret/sembelit)
F Fungsi pergerakan

16.  Nyeri kaki saat berjalan √

17.  Nyeri pinggang atau tulang √

belakang
18.  Nyeri persendian/bengkak √

G Fungsi persarafan

19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan √

tangan
20.  Kehilangan rasa √

21.  Gemetar/tremor √

22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √

H Fungsi saluran perkemihan

23.  Buang air kecil banyak √

24.  Sering BAK pada malam hari √

25.  Tidak mampu mengontrol √

pengeluaran air kemih (ngompol)
JUMLAH 3 10 8 21

Analisi hasil :

 Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis

  Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang
 Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat
Keterangan : Hasil skor masalah Kesehatan kronis: 21 yang artinya
klien tidak ada masalah Kesehatan kronis
I. GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk Ya Tidak

melakukan kegiatan ?
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak Ya Tidak
bermakna ?
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi Ya Tidak

pada anda?
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada Ya Tidak

keluar atau melakukan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah Ya Tidak
memori/ingatan daripada orang lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa Ya Tidak
hidup saat ini?
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini Ya Tidak
?
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

 15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi Ya Tidak
yang lebih baik dari pada anda?
Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian
diklasifikasikan dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8
kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi
berat.

Keterangan : Skor Geriatric Depression Scale 4 yang artinya penilaian depresi

klien termasuk kategori mormal, karena klien menjalani kehiduoan ini dengan
baik baik saja dan bersemangat.

I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal mandiri 4
2 Berdiri dengan postur normal menutup mata bantuan 3
3 Berdiri dengan kaki rapat mandiri 4
4 Berdiri dengan satu kaki mandiri 4
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi mandiri 4
netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk bantuan 3
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki bantuan 3
didepan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus mandiri 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai mandiri 4
10 Berjalan menyamping mandiri 4
11 Berjalan mundur mandiri 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran mandiri 4
13 Berjalan pada tumit bantuan 3
14 Berjalan dengan ujung kaki Bantuan 2
maksimal
Jumlah 50

Keterangan :
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai :

42- 54 : mampu melakukan aktifitas

28- 41 : mampu melakukan sedikit bantuan

14- 27 : mampu melakukan bantuan maksimal

14 : tidak mampu melakukan

Keterangan : Skor dari pengkajian posisi dan keseimbangan 50 yang artinya klien
mampu melakukan aktifitas secara mandiri.
 J. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Infeksi Kekurangan
volume cairan
 klien mengatakan BAB 7-9
kali dalam sehari dengan
Kuman masuk dan
konsistensi cair.
berkembang di usus
 klien mengatakan Sudah 3
hari BAB cair
 klien mengatakan warna
Toksin dalam dinding
feses kuning
dapat merangsang/
 klien mengatakan badan menstimulus usus halus
lemas

DO:
hiperperistaltik
 klien tampak lemas
 kesadaran compos mentis
 kulit klien tampak kering peningkatan percepqtan
 turgor kulit menurun ko tak dan mukosa usus
 membrane mukosa kering
 TD: 90/65mmHg
 Nadi : 92x/menit Inflamasi saluran

 Respirasi : 22x/menit pencernaan sehingga

 Suhu 38,5c penyearapan terganggu

Meningkatnya sekresi
cairan dan elektrolit

Dehidrasi
2 DS : Makanan Ketidak
seimbangan
 Klien mengatakan tidak
nutrisi kurang
nafsu makan
Toksin tidak dapat dari kebutuhan
 Klien mengatakan mual
diabsorbsi tubuh
terkadang disertai muntah
 Klien mengatakan perut
melilit saat di isi makanan
Hiperperistaltik
 klien mengatakan nyeri
dibagian perut

DO: Diare

 Berat badan 50 kg, Tinggi

badan 160 cm.
Inflamasi saluran
 IMT : 19 pencernaan
 Hasil laboratorium :
leukosit : 15.000/uL
kalium 3.0 mmol Mual dan muntah
 Bising usus hiperaktif 20x
 Terdapat nyeri abdomen,
saat di kaji nyeri skala 3 Anoreksia
dari rentan nyeri 1-10,
nyeri dirasakan hilang
timbul
 Klien tidak pernah
menghabiskan makanan
yang disediakan.
 Turgor kulit kurang elastis
 Klien memegangi
 perutnya.
3 DS : Metabolisme Resiko
kerusakan
 Klien mengatakan bagian
integritas kulit
anus perih
Tekanan osmotic
 Klien mengatakan gatal
meningkat
dibagian anus
 Klien mengatakan merasa
tebal dibagian anus
Pergeseran air dan
DO: elektrolit ke rongga usus

 Area anus lembab

 Area anus berwarna
Isi ringga usus meningkat
kemerahan
 Tampak anus lecet

Diare

BAB sering dengan

konsistensi encer

Kulit sekitar anus lecet

dan iritasi

Kemerahan dan gatal

J. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan keridak mampuan mengabsorpsi nutrisi
3. Resiko kerusakan integritas kulit
 K. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC

1 Kekurangan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 Manajemen diare

volume cairan jam diharapkan masalah kekurangan volume cairan dapat
 Tentukan Riwayat diare
berhubungan teratasi dengan outcome:Hidrasi
 Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan
dengan kehilangan
No Indikator Kaji Target sensitifitas bila diare berlanjut
cairan aktif 1 Turgor kulit 2 4
2 Membrane mukosa lembab 2 4  Ajari pasien cara penggunaan obat antidiare
3 Intake cairan 4 5 secara tepat dan berikan cairan sesuai program.
4 Nadi cepat dan lemah 3 5
5 Diare 3 4  Intruksikan pasien dan keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
 Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih
sering serta tingkatan porsi secara bertahap
 Anjurkan pasien untuk menghindari makanan
pedas
 Amati turgor kulit secara bertahap
 Instruksikan diet rendah serat, tinggi protein
dna tinggi kalori
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 Manajemen nutrisi
nutrisi : kurang dari jam diharapkan masalah ketidakseimbangan nutrisi dapat
 Tentukan status gizi pasien dan kebutuhan
kebutuhan tubuh
 berhubungan status teratasi dengan outcome: Status nutrisi untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien
nutrisi  Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
No Indikator Kaji Target
1 Asupan gizi 3 5 dibutuhkanuntuk memenuhu persyaratan gizi
2 Asupan makanan 2 4  Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
3 Asupan cairan 3 5
4 Hidrasi 2 4 mengkonsumsi makanan
 Lakukan atau bantu pasien terkait perawatan
mulut sebelum makan
 Berikan obat-obatan sebelum makan
 Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak
dikursi
 Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang paling cocok
3 Resiko kerusakan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Identifikasi resiko
integritas kulit 1x24jam di harapkan masalah keperawatan resiko
 Kaji ulang data yang didapatkan dari
kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan
pengkajian resiko secara rutin
outcome: integritas jaringan: kulit&membrane mukosa
 Intruksikan faktor resiko dan rencana untuk
No Indikator Kaji Target mengurangifektor resiko
1 Suhu kulit 3 5
2 Hidrasi 2 4  Pertimbangkan area yang berguna dalam
3 Keringat 2 4 mempritaskan area-area untuk mengurangi
4 Ketebalan 3 5
faktor resiko
5 Integritas kulit 4 5
 Rencanakan monitor resiko Kesehatan dalam
 jangka Panjang

M. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Selasa 1  Menentukan riwayat diare, klien mengatakan S: Ade Sri

sebelumnya pernah mengalami diare tetapi
25 Mei 2021  klien mengatakan BAB 5-6kali
akan segera sembuh dengam meminum obat
dalam sehari
warung
 klien mengatakan feses cair dan
 Mengambil tinja untuk pemeriksaan kultur
berwarna kuning
dan sensitifitas, Warna semi kuning
 klien mengatakan badan lemas
Bau khas
Konsistensi : cair O:
Lendir : sedikit
 klien tanpak lemas
Darah : negative
 membrane mukosa kering
Bakteri : positif
 turgor kulit kurang elastis
Leokosit : 0-2/LPB
 TD 100/75 mmHG, suhu 37C
 mengedukasi pasien cara penggunaan obat
nadi 88x.menit, saturasi 99%
antidiare 3x2 tablet. Dan setiap BAB cair
minum lodia 1 tablet. A: Masalah kurang volume cairan belum
 Mengukur TTV teratasi

 Mengganti caitan infus fan menganjurkan

No Indikator Kaji Hasil Target
 klien untuk minum yang banyak. 1 Turgor 2 3 4
 Mencatat Warna tinja semi kuning, kulit
2 Membrane 2 3 4
konsistensi Cair,
mukosa
 Memberikan makanan dalam porsi kecil
lembab
 Mengamati turgor kulit mengalami 3 Intake 4 3 5
penurunan cairan
 Menginstruksikan diet tinggi serat dan tinggi 4 Nadi cepat 3 3 5
protein seperti buah, sayuran dan daging dan lemah
5 Diare 3 3 4
P: intervensi dilanjutkan

2  memberikan makanan tinggi serat dan S: Ade Sri

protein buah-buahan, sayuran dan daging
 Klien mengatakan mual
 Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
berkurang
yang dibutuh kanuntuk memenuhi
 Klien mengatakan sudah mau
persyaratan gizi
makan walau sedikit-sedikit
 Menciptakan lingkungan yang optimal
 Klien mengatakan perut sudah
 Melakukan perawatan mulut sebelum makan
tidak merasa nyeri
seperti menyikat gigi
 Memberikan obat Ondansentron 4mg, 1amp O:
via Intravena dan antasida 1 tablet  Bising usus 10x
 Menganjurkan pasien untuk duduk tegak
 Tidak terdapat nyeri abdomen
saat makan
 Klien menghabiskan ½ porsi
  Memastikan makanan di sajikan secara makanan yang di sedikan
hangat agar mengurangi rasa mual  Tampak ekpresi wajah kadang
meringis.

A: Masalah keseimbangan nutrisi belum

teratasi

No Indikator Kaji Hasil Target

1 Asupan 3 4 5
gizi
2 Asupan 2 3 4
makanan
3 Asupan 3 4 5
cairan
4 Hidrasi 2 3 4
P: intervensi dilanjutkan

3  Mengkaji ulang data yang didapatkan dari S : Ade Sri

pengkajian resiko secara rutin
 Klien mengatakan area anus
 Mengintruksikan faktor resiko dan rencana
sudah tidak gatal
untuk mengurangifektor resiko
 Klien mengatakan rasa perih di
 Mempertimbangkan area yang berguna
area anus sudah berkurang
dalam mempritaskan area-area untuk
mengurangi faktor resiko O:

 Merencanakan monitor resiko Kesehatan

 Tidak ada kemerahan di area
 dalam jangka Panjang anus
 Tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi daerah anus.

No Indikator Kaji Hasil Target

1 Suhu kulit 3 5 5
2 Hidrasi 2 4 4
3 Keringat 2 4 4
4 Ketebalan 3 5 5
5 Integritas 4 5 5
kulit

A : Masalah integritas kulit teratasi

P : Intervensi dihentikan

HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Rabu 1 S: Ade Sri

 Mengedukasi pasien cara penggunaan obat
26 Mei 2021  klien mengatakan BAB 4 kali
antidiare 2. BAB pertama meminum 2 tablet
dlam sehari
dan BAB ke 2 dan seterusnya minum lodian
 klien mengatakan feses cair dan
1 tablet.
berwarna kuning
 Mencatat Warna tinja semi kuning,
 klien mengatakan lemas
konsistensi Cair,
  Memberikan makanan dalam porsi kecil berkurang
 Mengamati turgor kulit mengalami O:
penurunan
 Menginstruksikan diet tinggi serat dan tinggi  klien tanpak lebih segar

protein seperti buah, sayuran dan daging  membrane mukosa lembab

 A: Masalah kekurangan volume cairan

belum teratasi

No Indikator Kaji Hasil Target

1 Turgor 2 4 4
kulit
2 Membrane 2 4 4
mukosa
lembab
3 Intake 4 4 5
cairan
4 Nadi cepat 3 4 5
dan lemah
5 Diare 3 4 4
P: intervensi dilanjutkan

2  memberikan makanan tinggi serat dan S: Ade Sri

protein buah-buahan, sayuran dan daging
 Klien mengatakan mual
 Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
berkurang
yang dibutuh kanuntuk memenuhu
 Klien mengatakan sudah dapat
 persyaratan gizi menghabiskan makanan yang di
 Menciptakan lingkungan yang optimal sediakan
 Melakukan perawatan mulut sebelum makan O:
seperti menyikat gigi
 Memberikan obat injeksi Ondansentron 4  Bising usus 5x

mg,1amp via intravena dan antasida 1 tablet  Tidak terdapat nyeri abdomen

 Menganjurkan pasien untuk duduk tegak  Klien dapat menghabiskan

saat makan makanan yang disediakan

 Memastikan makanan di sajikan secara A: Masalah keseimbangan nutrisi belum

hangat agar mengurangi rasa mual teratasi

No Indikator Kaji Hasil Target

1 Asupan 3 5 5
gizi
2 Asupan 2 4 5
makanan
3 Asupan 3 5 5
cairan
4 Hidrasi 2 4 4
P: intervensi dilanjutkan

HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Kamis 1 S: Ade Sri

27 Mei 2021  Mencatat Warna tinja semi kuning,  klien mengatakan BAB 1 kali
konsistensi padat dalam sehari
 Memberikan makanan dalam porsi kecil  klien mengatakan feses padat dan
 Mengamati turgor kulit mengalami berwarna kuning
penurunan  klien mengatakan sudah tidak
 Menginstruksikan diet tinggi serat dan tinggi merasa lemas
protein seperti buah, sayuran dan daging
O:

 klien tanpak lebih segar

 membrane mukosa lembab

A: Masalah cairan teratasi

P: intervensi dihentikan

2  memberikan makanan tinggi serat dna S: Ade Sri

protein buah-buahan, sayuran dan daging
 Klien mengatakan sudah tidak
 Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
merasa mual
yang dibutuh kanuntuk memenuhu
 Klien mengatakan sudah dapat
persyaratan gizi
menghabiskan makanan yang di
 Menciptakan lingkungan yang optimal
sediakan
 Melakukan perawatan mulut sebelum makan
seperti menyikat gigi O:

 Menganjurkan pasien untuk duduk tegak

 saat makan  Bising usus 5x
 Memastikan makanan di sajikan secara  Tidak terdapat nyeri abdomen
hangat agar mengurangi rasa mual  Klien dapat menghabiskan
makanan yang disediakan

A: Masalah kesimbangan nutrisi teratasi

P: Intervensi dihentikan