Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Nama Mahasiswa
Prima Sistianingsih

Kasus Ke :1
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..……...……) (……………………..…………...………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny. J No Medrec : 29. 35. 43

Umur : 50 tahun Tanggal Masuk : 15- 03 – 2021
Jenis Kelamin : P Jam : 11.00 wib
Kasus : obs. Fatigue, Genartric Syndrome, Hipokalemia
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
√ Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
√Bersih  OPA

 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA

 ETT
 Data lain yang mendudukung √Tidak dilakukan tindakan
Pasien bisa diajak berkomunikasi

Breathing:  Oksigen :3 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris √Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 28 x/menit
 Rebreathing Mask
 Suara nafas : Tidak ada suara tambahan
 Non Rebreathing Mask
vesikuler dari ICS 2 – ICS 6
 BVM
 Perkusi dada :
Resonandari ICS 2 kanan – ICS 6 kanan, ICS 2
kiri – ICS 5 kiri terdengar pekak, ICS 6 kiri
terdengar resonan
 Data lain yang mendukung :
Saturasi Oksigen : 95%
Circulation:  Jumlah IV Line: 1 Jalur
 Nadi : 91 x/menit  Jenis Cairan : RL +KCL 20 mEq
 Akral : Hangat  Kateter urin /diure sis : 1.000 cc
 Kesadaran : Compos Mentis  Monitor EKG / EKG : Sinus Rhytem
 Data lain yang mendukung:
CRT : 2 detik
TD : 90/80 mmHg
S : 36.3 °C
 Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………… Waktu selesai: ……………………………….......…

Peanggunaan Monitor EKG: ………..…………… Penggunaan defibrillator : ………………………….
Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan: …………………....……

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS 15  Nadi 91 x/menit  Respirasi 28 x/menit  Urin output 1.000 cc

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 91 x/menit  Tekanan Darah : 90/80 mmHg

 Respirasi : 28 x/menit  Suhu : 36.3 °C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut

Riwayat Kesehatan:

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut dan merasa sesak sejak beberapa bulan yang lalu, pasien
merasa lemas, pasien tidak bisa BAK secara langsung sejak beberapa bulan yang lalu sehingga harus
terus menggunakan kateter. Pasien mengatakan tidak mempunyain penyakit genetic, pasien
mengatakan pernah dirawat di RS Cilegon dengan keluhan yang sama, sehingga pasien harus
menggunakan alat bantu BAK.

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan

 Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
Lab
15 – 03 - 2021 Hemoglobin 14,2 11,6 – 16,1 g/dL Normal
Hematokrit L 35.7 35.0 – 47.0 % Abnormal
Eritrosit 4.22 4.400 – 11.30/uL Normal
MCV/ VER 84.6 82-100 fL Normal
MCH/HER H 33.6 26 – 33 pg Abnormal
Tromosit 349 150.000-450.000/uL Normal
Leukosit H 18.72 4.400 – 11.300/uL Abnormal
Basofil 0.3 0–1 Normal
Eosinofil L 0.1 2–4 Abnormal
Neutrofil H 84.3 50 – 70 % Abnormal
Limfosil L 10,4 25 – 40 % Abnormal
Monosit 4.9 2–8% Normal
Neutrofil / Limfosit 8.1 11.5 – 14.5 Normal
Ratio
RDW- CV H 17.0 11.5 – 14.5 Abnormal
HFLC 0.1
SGOT (AST) H 32 < 37 ng/mL Abnormal
SGPT (ALT) 16 < 41 U/L Normal
Ureum Darah 48 10 – 50 mg/dL Normal
Kreatinin Darah H 1.40 0.70 – 1.30 mg/dL Abnormal
Glukosa Sewaku 173 135 – 147 Normal
Natrium (Na) Darah 145.2
Kalium (K) Darah LL 1.84 3.30 – 540 mEq/L Abnormal
Klorida (CI) Darah H 112.9 94.0 – 111.0 mEq/L
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : Tidak dilakukan .

CT SCAN : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

Terapi yang diberikan:

- IVFD RL 20 tpm + drip KCL 20 mEq
- Injek Omeprazole 2 x 1 mg
- Cefthiaxone 1 x 2 gr
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Gangguan Eliminasi Urine
- Pasien mengatakan nyeri Terjadi sumbatan dikandung Kemih
pada perut bawah
- Pasien mengatakan
lemas Akumulasi urine di vesika urinaria
- Pasien mengatakan tidak
bisa BAK kalo tidak
terpasang kateter Siskotel

DO :
- Distensi kandung kemih Penurunan Kandung kemih neurogenik
- TD : 90/80 mmHg
- N : 91 x/menit
- R : 28 x/menit Pasien tidak dapat BAK secara normal
- S : 36.3 °C
- SPO2 : 95 %
- GDS : 205 mg/dL Terpasang Kateter

Gangguan Eliminasi Urine

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Gangguan Eliminasi Urin b.d Kelemahan otot pelvis lemah

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Ny. J Umur :50 tahun No Medrek: 29 35 43 Diagnosa Medis: obs. Fatigue, Genartric Syndrome, Hipokalemia

TUJUAN DAN
NO
KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
(NOC)
1 Setelah dilakukan S: Prima
asukan keperawatan Manajemen Eliminasi Urine - Pasien mengatakan Sistianingsih
selama 1 x 8 jam maka - Monitor eliminasi urien - Memonitor eliminasi urien tidak sakit lagi pada
didapatkan “ Eliminasi perut bawah
Urine “ dengan kriteria - Identifikasi faktor yang - Mengidentifikasi faktor O :
hasil : menyebabkan retensi atau yang menyebabkan retensi - Pasien tidak mampu
- Pasien inkontinensia urine atau inkontinensia urine BAK secara normal
merasakan harus terpasang kateter
sensasi berkemih - A:
- Distensi kandung - Batasi asupan cairan - Membatasi asupan cairan - Masalah belum teratasi
kemih membaik P:
- Urine dapat - Ajarkan tanda dan gejala - Mengajarkan tanda dan Lanjutkan intervensi
menetes secara infeksi saluran kemih gejala infeksi saluran - Menggunakan kateter
langsung kemih - Memberikan obat

- Ajarkan terapi modalitas

penguatan otot-otot
panggung/ berkemih
- Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra
- Mengajarkan terapi
modalitas penguatan otot-
otot panggung/ berkemih
- Mengkolaborasi
pemberian obat supositoria
uretra
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: Compos mentis , GCS : 15 E :4 M :6 V :5

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ……………….. R: …………………….. S: …………………

SO2: ….………..

Diagnosa Medis: ………………………….

………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

 Rawat inap di ……………….…….…….

 Menolak Rawat………………….… ......
 Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….
Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB

Format Asuhan Keperawatan