LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN : PNEUMONIA

DESTA ALPA MASRIPAH

5020031020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS FALETEHAN

SERANG BANTEN

2020/2021
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

1. DEFINISI PENYAKIT
Pneumonia adalah Proses inflamantori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh
agens infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan
kematian di Amerika Serikat. Dengan pria menduduki peringkat ke-empat dan wanita
peringkat ke-lima sebagai akibat hospitalisasi. Penyakit ini juga diobati secara luas
dibagian rawat jalan (Bunner&Suddart, 2001).

Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya
dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA). Dengan gejala batuk dan
disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma (fungi) dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai
eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis (Nursalam,
2015).

Pneumonia dikelompokkan berdasarkan agen penyebabnya dan dikategorikan sebagai

pneumonia bakterialis dan pneumonia atipikal. Pneumonia bakterial adala pneumonia
yang disebabkan oleh Streptococcus Pneumoniae adalah pneumonia bakterialis yang
paling umum dan paling prevalen selama musim dingin dan musim semi ketika infeksi
traktus respiratorius atas paling sering terjadi. Kondisi ini dapat terjadi sebagai bentuk
bronkopneumoni atau lobaris pada pasien segala kelompok usia dan dapat menyertai
penyakit pernafasan yang baru saja dialami. Sedangkan pneumonia atipikal adalah
pneumonia yang berkaitan dengan mikoplasma, fungus, klamidia, demam-Q, penyakit
legionanaries, pneumocytis carinii, dan virus termasuk kedalam sindrom pneumonia
atipikal (Bunner&Suddart, 2001).

Pneumonia adalah keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan
radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam
interstitium,menyebabkan sekumpulan gejala dan tanda khas biasanya dengan
gambaran infiltrat sampai konsolidasi pada foto rontgen dada. Gejala/tanda tersebut
antara lain, demam,sesak napas, batuk dengan dahak purulen kadang disertai darah dan
nyeri dada (Bunner&Suddart, 2001).
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

2. ETIOLOGI
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet atau sering disebabkan oleh streptoccus
pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus aureus sedangkan pada pemakaian
ventilator oleh p. Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan
keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan,
penggunaan antibiotik yang tidak tepat.

Setelah masuk ke paru paru organism bermultiplikasi dan, jika telah berhasil
mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia. Menurut Nursalam
(2015) Selain di atas penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya yaitu :
1. Bacteria: diploccus pneumonia, pneumocaccus, streptokokus hemolyticus,
streptokoccus aureus, hemophilus influenzae, mycobacterium tuberkulosis, bacillus
friedlander.
2. Virus : respiratory syncytial virus, adeno virus, V.Ssitomegalitik, V.Influenza.
3. Mycoplasma pneumonia
4. Jamur : histoplasma capsulatum, cryptococcus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccidodies immtis, aspergillus, species, candida albicans.
5. Aspirasi : makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing
6. Pneumonia hipostatik
7. Sindrom loeffler

3. MANIFESTASI KLINIS
Pneumonia bakterial (pneumokokus) secara khas diawali dengan awitan menggigil,
demam yang timbul dengan cepat (39.5℃ sampai 40.5℃). dan nyeri dada yang terasa
seperti ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk. Pasien sangat sakit
dengan takipneu sangat jelas (25 sampai 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan
mendengkur, pernafasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot aksesori pernafasan
(Bunner&Suddart, 2001).

Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung pada organisme penyebab.

Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernafasan atas (kongesti nasal, sakit
tenggorokan), dan awitan gejala pneumonianya bertahap. Gejala yang menonjol adalah
sakit kepala, demam tingkat rendah, nyeri pleuritis, mialgia, ruam dan faringitis. Setelah
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

beberapa hari, sputum mukoid atau mukopurulen dikeluarkan (Bunner&Suddart, 2001).

Nadi cepat dan bersambungan (bounding). Nadi biasanya meningkat sekitas 10

kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat celcius. Bradikardia relatif untuk suatu
demam tingkatan tertentu dapat menandakan infeksi dengan spesis legionella
(Bunner&Suddart, 2001).

Pada banyak kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata menjadi terang,
dan bibir serta bidang kuku sianotik. Pasien lebih menyukai untuk duduk tegak ditempat
tidur dengan condong ke arah depan, mencoba untuk mencapai pertukaran gas yang
adekuat tanpa mencoba untuk batuk atau nafas dalam. Pasien banyak mengeluarkan
keringat. Sputum purulen dan buksn merupakan indikator yang dapat dipercaya dari
etiologi. Sputum berbusa, bersemu darah sering dihasilkan pneumonia pneumokokus,
stafilokokus, klebsiella, dan strepkokus. Pneumonia klebsiella sering juga mempunyai
sputum yang kental ; sputum H. Influenzae biasanya berwarna hijau (Bunner&Suddart,
2001).

4. PATOFISIOLOGI
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupu difusi. Suatu reaksi inflamasi
yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan eksudat, yang
mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta karbon dioksida. Sel-sel darah putih,
kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi ke dalam alveoli dan memenuhi ruang yang
iasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena
sekresi, edema mukosa, dan bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial bronki atau
alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahan oksigen alveolar. Darah vena yang
memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar kesisi kiri
jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi kanan ke
sisi kiri jantung. Pencampuran darah yang teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan
hipoksemia arterial (Bunner&Suddart, 2001).

Sebagian besar pneumonia di dapat melalui aspirasi partikel infektif seperti menghirup
bibit penyakit udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi
paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung. Atau terperangkap dan
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

dibersihkan oleh mucus dan epitel bersilia di saluran nafas. Bila suatu partikel dapat
mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveolar, dan
juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral (Nursalam, 2015).

Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang
meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di
alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus,
mikoplasma, dan klamidia menyebabkan iflamasi dengan dominasi infiltrar
mononuclear pada struktur submukosa dan interstitial. Hal ini menyebabkan lepasnya
sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis (Nursalam,
2015).

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
• Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah untuk dapat mengidentifikasi semua
organism yang ada.
• Biopsy paru : untuk menetapkan diagnosis.
• Sinar X mengidentifikasi distribusi structural (missal: lobar, bronchil): dapat juga
menyatakan abses.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organism khusus.
• Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan
• Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang di aspirasi
• Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.
• Analisa gas darah : ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus,
tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS/OPERATIF
Penatalaksanaan Medis kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa
diberikan antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya,
harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

tambahan, cairan intervena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan
memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2
minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
• Oksigen 1-2L/menit.
• IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan
sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
• Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap melalui selang
nasogastrik dengan feeding drip.
• Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta
agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan kesimbangan
asam basa dan elektrolit.
Jika terjadi hipoksemia, pasien diberikasn oksigen. Analis gas darah arteri dilakukan
untuk menentukan kebutuhan akan oksigen dan untuk mengevaluasi keefektifan terapi
oksigen. Oksigen dengan konsntrasi tinggi merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan PPOM karena oksigen ini dapat memperburuk ventilasi alveolar dengan
menggantikan dorongan ventilasi yang masih tersisa dan mengarah pada dekompensasi.
Tindakan dukungan pada pernafasan seperti intubasi endotrakeal, inspirasi oksigen
konsentrasi tinggi, ventilasi mekanis, dan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP)
mungkin diperlukan untuk beberapa pasien tersebut (Bunner&Suddart, 2001).

8. TERAPI FARMAKOLOGIS
Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai seperti yang
ditetapkan oleh hasil pewarnaan Gram. Penisilin G merupakan antibiotik pilihan untuk
infeksi oleh S. Pneumoniae. Medikasi efektif lainnya termasuk eritromisin, klindamisin,
sefalosporin generasi kedua dan ketiga, penisilin lainnya, dan
trimetoprimsulfametoksazol (Bactrim) (Bunner&Suddart, 2001).

Pneumonia mikoplasma memberikan respons terhadap eritromisin, tetrasiklin,

danderivat tertrasiklin (doksisiklin). Pneumonia atipikal lainya mempunyai penyebab
virus, dan kebanyakan tidak memberikan respons terhadap antimikrobial. Pneumocystis
carinii memberikan respons terhadap pentamidin dan trimetoprim-sulfametoksazol
(Bactrim, TMP-SMZ). Inhalasi lembab, hangat sangat membantu dalam menghilangkan
iritasi bronkial. Asuhan keperawatan dan pengobatan (dengan pengecualian terapi
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

antimikrobial) sama dengan yang diberikan untuk pasien yang mengalami pneumonia
akibat bakteri (Bunner&Suddart, 2001).

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Wawancara
• Memperkenalkan Diri
• Meminta Ijin dan Menjelaskan Prosedur
• Menanyakan Kabar Pasien Hari Ini
• Menanyakan Keluhan Utama
• Menanyakan Alasan Masuk Rs
• Mampu Mengkaji Riwayat Penyakit Sekarang
• Mampu Menggali Riwayat Penyakit Dahulu
• Mampu Menggali Riwayat Penyakit Keluarga
• Mampu Menggali Genogram
• Pengkajian Sistematis
• Menggali Masalah Psikologis yang Berkaitan Dengan Penyakitnya
• Menggali Masalah Sosial Dan Spiritual
• Menanyakan Riwayat lain yang Berkaitan dengan Penyakitnya.

b. Pemeriksaan fisik fokus

Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya muncul, yaitu:
a. Keadaan umum : tampak lemah dan sesak nafas
b. Kesadaran : tergantung tingkat keparahan bisa somnolent
c. Tanda-tanda vital
• TD
• Nadi
• RR
• Suhu
d. Kepala : tidak ada kelainan
e. Mata : konjungtiva bisa anemis
f. Hidung : jika sesak akan terdengar nafas cuping hidung
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

g. Paru
• Inspeksi : pengembangan paru berat, tidak simetris kiri dan kanan, ada
penggunaan otot bantu nafas. Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispneu,
sianosis sirkumoral, pernafasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk
semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik nafas.
• Palpasi : adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah
yang terkena Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin
mengalami peningkatan (tachichardia).
• Perkusi : pekak terjadi bila terisi cairan, normalnya timpani.
• Auskultasi : bisa terdengar ronki. Auskultasi sederhana dapat dilakukan
dengan cara mendekatkan telinga ke hidung atau mulut bayi. Pada anak yang
pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan
terdengar suara nafas berkurang, ronchi halus pada sisi yang sakit, dan
ronkhi basah pada masa resolusi. Pernafasan bronchial, egotomi, bronkofoni,
kadang-kadang terdengar bising gesek pleura.
h. Jantung : jika tidak ada kelainan jantung, pemeriksaan jantung tidak
ada kelemahan.
i. Ekstremitas : sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi.
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

10. PATOFLOW

Jamur, virus ,
Protozoa

Terhirup

Masuk Alveoli

Proses Peradangan

Peningkatan Suhu Infeksi Eksudat & Serous Peningkatan Konsentrasi

tubuh masuk dalam alveoli Protein cairan Alveoli
Kerja sel goblet
Hipertermia meningkat SDM & Leukosit Tekanan Hidrostatik meningkat,
mengisi Alveoli tekanan osmotis meningkat
Produksi Sputum
meningkat Konsolidasi di
alveoli & di paru Difusi Menurun

Sekresi yang Akumulasi cairan di

Pemenuhan Paru
tertahan alveoli
menurun

Akumulasi Sputum Gangguan Pertukaran

di jalan nafas Pola Nafas Tidak Suplai O2 Menurun Gas
Efektif

Bersihan Jalan Intoleransi

Nafas Tidak Aktivitas
Efektif
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

11. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Gangguan Pertukaran

DS : ↓ Gas
• Dispnea Terhirup
↓
DO :
Masuk Alveoli
• Hiperkapnia/hiperkarbia ↓
• Hipoksemia Proses peradangan
• Takikardia ↓
• Kadar karbon dioksida Eksudat & Serous masuk
dalam alveoli
abnormal
↓
• PH arteri abnormal Peningkatan konsentrasi
• Bunyi nafas tambahan protein cairan di alveoli
Tanda minor ↓
DS : Tekanan hidrostatik
meningkat, tekanan
• Pusing
osmosis meningkat
• Penglihatan kabur ↓
DO : Difusi menurun
• Sianosis ↓
• Diaforesis Akumulasi Cairan di
Alveoli
• Gelisah
↓
• Pernafasan cuping Gangguan Pertukaran
hidung Gas
• Pola nafas abnormal
• Warna kulit abnormal
• Kesadaran menurun

Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Bersihan Jalan Nafas

DS : ↓ Tidak Efektif
- Terhirup
↓
DO :
Masuk Alveoli
• Batuk tidak efektif ↓
• Tidak mampu batuk Proses peradangan
• Sputum berlebih ↓
• Mengi, wheezing Infeksi
↓
dan/atau ronkhi kering
Kerja Sel Goblet
• Mekonium dijalan nafas Meningkat
(pada neonatus) ↓
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

Tanda minor Produksi Sputum

DS : meningkat
• Dispnea ↓
Sekresi yang tertahan
• Sulit bicara ↓
• orthopnea Akumulasi sputum di
DO : jalan nafas
• Gelisah ↓
• Sianosis Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
• Bunyi nafas menurun
• Frekuensi nafas berubah
• Pola nafas berubah
Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Pola Nafas Tidak
DS : ↓ Efektif
• Dispnea Terhirup
↓
• Ortopnea Masuk Alveoli
DO : ↓
• Penggunaan otot bantu Proses peradangan
pernapasan ↓
• Fase ekspirasi memanjang Eksudat & Serous masuk
dalam alveoli
• Pola nafas abnormal
↓
Tanda Minor SDM & Leukosit
DS : mengisi Alveoli
• Ortopnea ↓
DO : Konsolidasi di Alveoli &
• Pernafasan pursed-lip di paru
↓
• Bradipnea atau takipnea Pemenuhan paru
• Ventilasi semenit menurun menurun
• Diameter thoraks anterior- ↓
posterior meningkat Pola Nafas Tidak
• Pernafasan cuping hidung Efektif

Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Hipertermia

DS : ↓
- Terhirup
↓
DO :
Masuk Alveoli
• Suhu tubuh lebih dari ↓
37.8℃ oral atau 38.8℃ Proses peradangan
rektal ↓
Tanda minor Peningkatan suhu tubuh
DS : ↓
- Hipertermia
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

DO :
• Kulit merah
• Kejang
• Takikardi
• Takipnea
• Kulit terasa hangat.
Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Intoleransi Aktivitas
DS : ↓
• Mengeluh lelah Terhirup
DO : ↓
• Frekuensi jantung Masuk Alveoli
meningkat > 20% dari ↓
kondisi istirahat Proses peradangan
Tanda minor ↓
DS : Eksudat & Serous masuk
• Dispnea setelah dalam alveoli
aktivitas ↓
• Merasa tidak nyaman SDM & Leukosit
setelah aktivitas mengisi Alveoli
• Merasa lemah ↓
DO : Konsolidasi di Alveoli &
• Tekanan darah berubah di paru
>20% dari kondisi ↓
istirahat Pemenuhan paru
menurun
• Gambaran EKG
↓
menunjukkan aritmia
Suplai O2 Menurun
• Gambaran EKG
↓
menunjukkan iskemia
Intoleransi Aktivitas
• sianosis

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL DAN

PRIORITAS DIAGNOSA
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dan perubahan membran alveolus-kapiler dibuktikan dengan dispnea,
hiperkapnia/hiperkarbia, hipoksemia, takikardia, kadar karbon dioksida abnormal,
PH arteri abnormal, bunyi nafas tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis,
diaforesis, gelisah, pernafasan cuping hidung, pola nafas abnormal, warna kulit
abnormal dan kesadaran menurun.
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi,
wheezing dan/atau ronkhi kering, mekonium dijalan nafas (pada neonatus), dispnea,
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

sulit bicara, orthopnea, gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, Frekuensi nafas
berubah dan Pola nafas berubah.
3) Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas (kelemahan
otot pernafasan) dibuktikan dengan Dispnea, Ortopnea, Penggunaan otot bantu
pernapasan, Fase ekspirasi memanjang, Pola nafas abnormal, Pernafasan pursed-lip,
Bradipnea atau takipnea, Diameter thoraks anterior-posterior meningkat dan
Pernafasan cuping hidung.
4) Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) dibuktikan dengan suhu
tubuh lebih dari 37.8℃ oral atau 38.8℃ rektal, kulit merah, kejang, takikardi,
takipnea dan kulit terasa hangat.
5) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat
> 20% dari kondisi istirahat, dispnea setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah
aktivitas, merasa lemah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,
gambaran EKG menunjukkan aritmia, gambaran EKG menunjukkan iskemia dan
sianosis.
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN (SDKI) TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI (SIKI) AKTIVITAS (SIKI)
HASIL (SLKI)
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi Observasi
berhubungan dengan selama 3x 24 Jam Pertukaran • Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
ketidakseimbangan ventilasi- upaya napas
Gas meningkat, dengan kriteria
perfusi dan perubahan membran • Monitor pola napas (seperti bradipnea,
alveolus-kapiler dibuktikan hasil: takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
dengan : • Tingkat kesadaran stokes, biot, ataksik)
Tanda Mayor • Monitor kemampuan batuk efektif
meningkat
DS : • Monitor adanya produksi sputum
• Dispnea • Dispnea menurun • Monitot adanya sumbatan jalan napas
DO : • Bunyi nafas tambahan • Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Hiperkapnia/hiperkarbia • Auskultasi bunyi napas
menurun
• Hipoksemia • Monitor saturasi oksigen
• Takikardia • PCO2 membaik
• Monitor nilai AGD
• Kadar karbon dioksida • PO2 membaik • Monitor hasil x-ray thorax
abnormal
• Takikardi membaik Terapeutik
• PH arteri abnormal • Atur interval pemantauan respirasi sesuai
• Bunyi nafas tambahan • PH arteri membaik
kondisi pasien
Tanda minor Edukasi
DS : • Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Pusing informasikan hasil pemantauan, jika perlu
• Penglihatan kabur
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

DO :
• Sianosis
• Diaforesis
• Gelisah
• Pernafasan cuping
hidung
• Pola nafas abnormal
• Warna kulit abnormal
• Kesadaran menurun
2. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif Observasi
efektif berhubungan dengan selama 3x 24 Jam Bersihan • Identifikasi kemampuan batuk
Sekresi yang tertahan • Monitor adanya retensi sputum
Jalan Nafas
dibuktikan dengan : • Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
Tanda Mayor meningkat, dengan kriteria saluran napas
DS : hasil : • Monitor input dan output cairan (jumlah dan
- karakteristik)
• Batuk efektif meningkat
DO : Terapeutik
• Batuk tidak efektif • Produksi sputum menurun • Atur posisi semifowler atau fowler
• Tidak mampu batuk • Mengi menurun • Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
• Sputum berlebih • Buang secret pada tempat sputum
• Wheezing menurun
• Mengi, wheezing Edukasi
• Frekuensi Nafas membaik
dan/atau ronkhi kering • Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
• Mekonium dijalan nafas • Pola nafas membaik • Anjurkan tarik napas melalui hidung selama 4
(pada neonatus) detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
Tanda minor keluarkan dari mulut dan bibir mencucu
DS : (dubulatkan) selama 8 detik
• Dispnea
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

• Sulit bicara • Anjurkan mengulangi tarik napas dalam

• orthopnea selama 3 kali
DO : • Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
• Gelisah tarik napas dalam yang ke-3
• Sianosis Kolaborasi
• Bunyi nafas menurun • Kolaborasi pemberian mukolitik atau
• Frekuensi nafas berubah ekspektoran, jika perlu
• Pola nafas berubah
Manajemen Jalan Nafas Observasi
• Monitor pola nafas
• Monitor bunyi nafas tambahan
• Monitor sputum
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chin-lift
• Posisikan semi-fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
• Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
• Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari

3. Pola Nafas Tidak Efektif
berhubungan dengan Hambatan
upaya nafas (kelemahan otot
pernafasan) dibuktikan dengan :
Tanda Mayor
DS :
• Dispnea
• Ortopnea
DO :
• Penggunaan otot bantu
pernapasan
• Fase ekspirasi memanjang
• Pola nafas abnormal
Tanda Minor
DS :
• Ortopnea
DO :
• Pernafasan pursed-lip
• Bradipnea atau takipnea
• Ventilasi semenit menurun
• Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
• Pernafasan cuping hidung
Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak
Setelah dilakukan intervensi
Keperawatan selama 3 x 24 Jam
Pola Nafas membaik, dengan
kriteria hasil :
• Ventilasi semenit Meningkat
• Kapasitas vital Menimgkat
• Diameter thoraks anterior –
posteilor Meningkat
• Tekanan inspirasi Meningkat
• Pernafas cuping hidung
Menurun
• Dispnea menurun
• Penggunaan otot bantu nafas
menurun
• Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
• Frekuensi Nafas Membaik
• Kedalaman Nafas Membaik
2020-2021
• Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.
Manajemen Jalan Nafas Observasi
• Monitor pola nafas
• Monitor bunyi nafas tambahan
• Monitor sputum
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chin-lift
• Posisikan semi-fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
• Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
• Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
• Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

ekspektoran, mukolitik.

Pemantauan Respirasi Observasi

• Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
• Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
• Monitor kemampuan batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Monitot adanya sumbatan jalan napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

4. Hipertemia berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipertermia Observasi

dengan proses penyakit selama 2x 24 Jam • Identifikasi penyebab hipertermia
(infeksi) dibuktikan dengan : Termoregulasi • Monitor suhu tubuh
Tanda Mayor membaik, dengan kriteria hasil: • Monitor kadar elektrolit
DS : • Menggigil menurun • Monitor haluaran urin
- • Suhu tubuh membaik • Monitor komplikasi akibat hipertermia
DO : • Suhu kulit membaik Terapeutik
• Suhu tubuh lebih dari • Takikardi menurun • Sediakan lingkungan yang dingin
37.8℃ oral atau 38.8℃ • Longgarkan atau lepaskan pakaian
rektal
• Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Tanda minor
• Berikan cairan oral
DS :
• Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
-
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
DO :
• Lakukan pendinginan eksternal
• Kulit merah
• Berikan oksigen, jika perlu
• Kejang
Edukasi
• Takikardi
• Anjurkan tirah baring
• Takipnea
Kolaborasi
• Kulit terasa hangat.
• Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
5. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi Observasi
berhubungan dengan selama 3x 24 Jam Toleransi • Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
ketidakseimbangan antara Aktivitas meningkat, dengan mengakibatkan kelelahan
suplai dan kebutuhan oksigen kriteria hasil : • Monitor kelelahan fisik dan emosional
dibuktikan dengan : • Frekuensi nadi meningkat • Monitor pola dan jam tidur
Tanda Mayor • Saturasi oksigen meningkat
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

DS : • Kemudahan dalam • Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama

• Mengeluh lelah melakukan aktivitas sehari- melakukan aktivitas
DO : hari meningkat Terapeutik
• Frekuensi jantung • Keluhan lelah menurun • Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
meningkat > 20% dari • Dispnea saat beraktivitas stimulus (Mis. Cahaya, suara, kunjungan)
kondisi istirahat menurun • Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
Tanda minor • Perasaan lemah menurun • Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
DS : • Frekuensi napas membaik • Fasilitaasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
• Dispnea setelah • Tekanan darah membaik. dapat berpindah atau berjalan
aktivitas Edukasi
• Merasa tidak nyaman • Anjurkan tirah baring
setelah aktivitas • Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
• Merasa lemah • Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
DO : gejala kelelahan tidak berkurang
• Tekanan darah berubah • Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
>20% dari kondisi kelelahan
istirahat Kolaborasi
• Gambaran EKG • Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
menunjukkan aritmia
meningkatkan asupan makanan
• Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
• Sianosis
 Laporan Pendahuluan Profesi Kep. Anak 2020-2021

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2001. BUKU AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Edisi 8, Vol
1. Jakarta : EGC.

Nursalam, A.H. 2015. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

DIAGNOSA MEDIS & NANDA NIC-NOC jilid 1. Media Action: Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA
(SDKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA
(SIKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA
(SLKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia