LAPORAN PENDAHULUAN KMB DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

PNEUMONIA DI RUANG ASTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEFAMENANU

NAMA MAHASISWA : Maria Cornelia Locatelli Misa

NIM : 223111035

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA
1.1. Definisi
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi yang mengenai saluran pernapasan
bawah dengan tanda dan gejala seperti batuk dan sesak napas. Hal ini diakibatkan oleh
adanya agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi
substansi asing yang berupa eksudat (cairan) dan konsolidasi(bercak berawan) pada paru
paru (Abdjul and Herlina, 2020). Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai
jaringan (paru-paru) tepatnya di alveoli yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme
seperti virus, bakteri, jamur, maupun mikroorganisme lainnya (Kemenkes RI, 2019).
1.2. Etiologi
a. Bakteri
Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia
lanjut. Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Agen penyebab pneumonia di
bagi menjadi organisme gram-positif atau gramnegatif seperti : Steptococcus
pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus,
Klebsiela pneumoniae, Legionella dan lain-lain. Sebenarnya bakteri penyebab
pneumonia yang paling umum adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di
kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua
atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.Balita
yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan
denyut jantungnya meningkat cepat (Misnadiarly, 2008).
b. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Influenzae
virus, Parainfluenzae virus, Respiratory, Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar
air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herpes simpleks, Virus insial pernapasan,
hanta virus dan lain-lain. Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah
Respiratory Syncial Virus (RSV).Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang
saluran pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu
pneumonia.Tetapi pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan
sembuh dalam waktu singkat.Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus
influenza, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian (Misnadiarly,
2008).
c. Protozoa
 Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis.Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia
(PCP).Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang prematur.Perjalanan
penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga
dapat cepat dalam hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii
pada jaringan paru atau spesimen yang berasaldari paru (Djojodibroto, 2009).
d. Fungi
Pneumonia fungi yang terjadi sering diakibatkan oleh adanya jamur Aspergilus,
Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum dan lain-lain.
e. Bahan Lain Non Infeksi
Selain disebabkan oleh infeksi, pneumonia juga dapat diakibatkan oleh adanya agen
non infeksi seperti aspirasi lipid, zat-zat kimia, polutan, allergen dan radiasi. Selain itu
juga dapat diakibatkan oleh konsumsi obat seperti nitofurantoin, busulfan dan
metotreksat.
1.3. Patofisiologi
Menurut pendapat Sujono & Sukarmin (2009), kuman masuk kedalam jaringan paru
paru melalui saluran nafas bagian atas menuju ke bronkhiolus dan alveolus. Setelah
Bakteri masuk dapat menimbulkan reaksi peradangan dan menghasilkan cairan edema
yang kaya protein. Kuman pneumokokusus dapat meluas dari alveoli ke seluruh segmen
atau lobus. Eritrosit dan leukosit mengalami peningkatan, sehingga Alveoli penuh
dengan cairan edema yang berisi eritrosit, fibrin dan leukosit sehingga kapiler alveoli
menjadi melebar, paru menjadi tidak berisi udara. Pada tingkat lebih lanjut, aliran
darah menurun sehingga alveoli penuh dengan leukosit dan eritrosit menjadi sedikit.
Setelah itu paru tampak berwarna abu-abu kekuningan. Perlahan sel darah merah
yang akan masuk ke alveoli menjadi mati dan terdapat eksudat pada alveolus Sehingga
membran dari alveolus akan mengalami kerusakan yang dapat mengakibatkan gangguan
proses difusi osmosis oksigen dan berdampak pada penurunan jumlah oksigen yang
dibawa oleh darah. Secara klinis penderita mengalami pucat sampai sianosis.
Terdapatnya cairan purulent pada alveolu menyebabkan peningkatan tekanan pada
paru, dan dapat menurunan kemampuan mengambil oksigen dari luar serta
mengakibatkan berkurangnya kapasitas paru. Sehingga penderita akan menggunakan
otot bantu pernafasan yang dapat menimbulkan retraksi dada. Secara hematogen
maupun lewat penyebaran sel, mikroorganisme yang ada di paru akan menyebar ke
bronkus sehingga terjadi fase peradangan lumen bronkus. Hal ini mengakibatkan
 terjadinya peningkan produksi mukosa dan peningkatan gerakan silia sehingga timbul
reflek batuk.
1.4. Manifestasi klinis
Gejala khas dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non
produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen,atau bercak darah),
sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien lebih suka
berbaring pada yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik
didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah saat bernafas, takipneu,
kenaikan atau penurunan taktil fremitus,perkusi redup sampai pekak menggambarkan
konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction
rub.
Diagnosis pneumonia kominiti didasarkan kepada riwayat penyakit yang
lengkap,pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti
pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat
progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:
a. Batuk-batuk bertambah
b. Perubahan karakteristik dahak/purulen
c. Suhu tubuh > 38C (aksila) /riwayat demam
d. Pemeriksaan fisis: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan
ronki
e. Leukosit > 10.000 atau < 4500
Secara klinis sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral.
Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan
nyata. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bakterial awitannya
cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis,dan perubahan nyata pada
pemeriksaan radiologis. Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas
dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia
Patient Outcome Research Team (PORT).
1.5. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaanpenunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis
pneumonia.Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsoludasi dengan air
bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas(Dahlan,
 2009). Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari:Infiltrat interstisial,ditandai
dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronchialcuffing,dan hiperaerasi.
Infiltrat alveolar,merupakan konsolidasi paru dengan airbronchogram. Konsolidasi
dapat mengenai satu lobus disebut denganpneumonia lobaris, atau terlihat sebagai
lesi tunggal yang biasanya cukupbesar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu
tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.
Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru,
berupa bercakbercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru,
disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.
2. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula ditemukanleukopenia.
Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan LED meningkat (Luttfiya, 2010).
3. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk
mengetahui adanya S.pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen
polisakarida pneumokokkus (Task Force on CAP, 2010).
4. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus,
tekananparsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik (Luttfiya, 2010).
1.6. Komplikasi
Pneumonia umumnya bisa diterapi dengan baik tanpa menimbulkan komplikasi. Akan
tetapi beberapa pasien khususnya kelompok pasien risiko tinggi mungkin mengalami
beberapa komplikasi seperti bakteremia (sepsis),abses paru, efusi pleura, dan kesulitan
bernapas (Djojodibroto, 2013). Bakteremiadapat terjadi pada pasien jika bakteri yang
menginfeksi paru masuk ke dalamaliran darah dan menyebarkan infeksi ke organ lain,
yang berpotensimenyebabkan kegagalan organ. Pada 10% pneumonia pneumokokkus
dengan bakteremia dijumpai terdapat komplikasi ektrapulmoner berupa meningitis,
arthritis,endokarditis,perikarditis,peritonitis,dan empiema (Dahlan,2009).Pneumonia juga
dapat menyebabkan akumulasi cairan pada rongga pleura ataubiasa disebut dengan efusi
pleura. Efusi pleura pada pneumonia umumnya bersifat\eksudatif. Pada klinis sekitar
5% kasus efusi pleura yang disebabkan oleh P.pneumoniae dengan jumlah cairan
yang sedikit dan sifatnya sesaat (efusiparapneumonik). Efusi pleura eksudatif yang
 mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah disebut
empiema. Jika sudah terjadiempiema maka cairan perlu di drainage menggunakan chest
tube atau denganpembedahan (Djojodibroto, 2013).
1.7. Penatalaksanaan
A. Farmakology
Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikanantibiotik
tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberianantibitotik bertujuan
untuk memberikan terapi kausal terhadap kumanpenyebab infeksi, akan tetapi
sebelum antibiotika definitif diberikanantibiotik empiris dan terapi suportif perlu
diberikan untuk menjagakondisi pasien (Dahlan, 2009).
Terapi antibiotika empiris menggambarkan tebakan terbaikberdasarkan pada
klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme,karena hasil mikrobiologis
umumnya tidak tersedia selama 12-72 jam.Maka dari itu membedakan jenis
pneumonia (CAP atau HAP) dan tingkatkeparahanberdasarkan kondisi klinis pasien
dan faktor predisposisisangatlah penting, karena akan menentukan pilihan antibiotika
empirikyang akan diberikan kepada pasien (Jeremy,2007). Terapi antibiotikditeruskan
selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpakomplikasi, meskipun
tidak ada studi kontrol mengenai lama terapiantibiotik yang optimal. Bila
keadaan sudah stabil, antibiotik dapatdiganti dengan antibiotik oral selama 10 hari.
Tindakan suportif meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2> 8 kPa
(SaO2 > 92%) dan resusitasi cairan intravena untuk memastikanstabilitas
hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnyatekanan jalan napas
positif kontinu (continous positive airway pressure),atau ventilasi mekanis mungkin
diperlukan pada gagal napas. Bila demamatau nyeri pleuritik dapat diberikan
antipiretik analgesik serta dapat diberikan mukolitik atau ekspektoran untuk
mengurangi dahak (Dahlan,2009). Rawat inap di ICU ß lactam (cefotaxim, ceftriaxon,
atau ampicilin sulbaktam) + azitromisin atau floroquinolon respirasi (Jeremy,
2007).Bila diperkirakan pseudomonas:
ß lactam antipseudomonas (piperasilin-tazobactam, cefepime,imipenem atau
merpenem) + ciprofloxasin atau levofloxacin (750 mg) atau
ß lactam antipseudomonas + aminoglikosid dan azitromisin atau
ß lactam antipseudomonas + aminoglikosid dan floroquinolon antipneumococal
(untuk pasien alergi penisilin ganti ß lactam dengan asteronam (Jeremy, 2007).
B. Non Farmakologi
Menurut Corwin (2007), terapi yang dapat dilakukan, yaitu :
a. Istirahat cukup
b. Hidrasi untuk membantu mengencerkan secret :
Minum air hangat akan membantu mengencerkan secret dan sputumdapat keluar
dengan bantuan batuk efektif.Terapi oksigen yang dilembabkan dilakukan untuk
menangani
c. HipoksiaTerapi oksigen diberikan kepada pasien yang mengalami sesak
karenapenumpukkan secret yang menghambat saluran napas bagian atas.
d. Teknik napas dalam untuk meningkatkan ventilasi alveolus danmengurangi resiko
atelektasis.
 1.8 Pathway

Sistem pertahanan tubuh terganggu

Melepaskan toksin Lipoprotein
sakarida(zat pirogen)
Virus,bakteri,protozoa,bahan kimia

Kerusakan pada membran Masuk kesaluran nafas

mucus alveolus Peningkatan set poin di
hipotalamus
Menyerang alveoli
Perkembangan edema paru
dan eksudat Menggigil
Menyerang alveoli

Mengisi alveoli Demam

Virus,bakteri mengeluarkan
toksin
Mengurangi luas permukaan
MK: HIPERTERMI
alveoli untuk pertukaran
Peradangan pada parenkim paru
karbondioksida dan oksigen
Pneumonia
Konsolidasi eksudatif jaringan ikat
Dispnue (Sulit Bernapas)
paru

MK: GANGGUAN
Penurunan compliance paru
PERTUKARAN GAS

Pengembangan paru tidak maksimal

Peningkatan sekresi mukus

MK: BERSIHAN JALAN Sesak napas

NAPAS TIDAK EFEKTIF

MK: POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

Suplai O2 ke jaringan menurun

MK: INTOLERANSI AKTIVITAS

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini semua data
dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan pasien saat ini.
Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,
psikologis, sosial, maupun spiritual pasien (Asmadi, 2008).
Pengkajian meliputi:
a. Identitas pasien Meliputi nama, nomor RM, umur, jenis kelamin,
pendidikan,alamat, pekerjaan, asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jamMRS, nomor registrasi, serta diagnose medis (Muttaqin, 2011).
b. Keluhan utama Keluhan utama pada gangguan sistem pernapasan, pentinguntuk
mengenal tanda serta gejala umum sistem pernapasan.Termasuk dalamkeluhan
utama pada sistem pernapasan,yaitu batuk, batuk darah, produksisputum
berlebih, sesak napas, dan nyeri dada. Keluhan utama pada bersihanjalan napas
tidak efektif adalah batuk tidak efektif, mengi, wheezing, atauronkhi kering,
sputum berlebih (Muttaqin, 2008).
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu Perawat menanyakan tentang penyakit yang
pernah dialami klien sebelumnya, yang dapat mendukung dengan masalah
sistem pernapasan. Misalnya apakah klien pernah dirawat
sebelumnya,dengan sakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat,
pengobatan yang pernah dijalanidan riwayat alergi (Muttaqin, 2008).
2) Riwayat kesehatan sekarang Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada
sistem pernapasan seperti menanyakan riwayat penyakit sejak
timbulnyakeluhan hingga klien meminta pertolongan.Misalnya sejak kapan
keluhanbersihan jalan napas tidak efektif dirasakan, berapa lama dan berapa
kali keluhan tersebut terjadi. Setiap keluhan utama harus ditanyakan kepada
klien dengan sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada
riwayatkesehatan sekarang (Muttaqin, 2008)
3) Riwayat kesehatan keluarga Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada
sistem pernapasan adalah hal yang mendukung keluhan penderita, perlu
dicari riwayat keluarga yang dapat memberikan presdiposisi keluhan
 sepertiadanya riwayat sesak napas, batuk dalam jangka waktu lama,sputum
berlebih dari generasi terdahulu (Muttaqin, 2008).
4) Riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi sehat-penatalaksanaan sehat Keluarga sering menganggap
seperti batuk biasa, dan menganggap benar-benar sakit apabila
sudahmengalami sesak napas.
b. Pola metabolik nutrisi Sering muncul anoreksia (akibat respon
sistematikmelalui control saraf pusat), mual muntah karena terjadi
peningkatanrangsangan gaster dari dampak peningkatan toksik
mikroorganisme.
c. Pola eliminasi Penderita mengalami penurunan produksi urin
akibatperpindahan cairan karena demam.
d. Pola tidur-istirahat Data yang muncul adalah pasien kesulitan tidurkarena
sesak napas. Penampilan lemah,sering menguap, dan tidak bisatidur di
malam hari karena tidak kenyamanan tersebut.
e. Pola aktivitas-latihan Aktivitas menurun dan terjadi kelemahan fisik.
f. Pola kognitif-persepsi Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang
g. pernsh disampaikan biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi
danoksigenasi pada otak.
h. Pola persepsi diri-konsep diri Tampak gambaran keluarga terhadappasien,
karena pasien diam.
i. Pola peran hubungan Pasien terlihat malas jika diajak bicara
dengankeluarga, pasien lebih banyak diam.
j. Pola toleransi stress-koping Aktivitas yang sering tampak saat
menghadapi stress adalah pasien selalu diam dan mudah marah.
k. Pola nilai-kepercayaan Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring
dengan kebutuhan untuk mendapat sumber kesembuhan dari Allah.
5) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum umum klien dengan pneumonia dapat dilakukan dengan
menilai keadaan fisik bagian tubuh. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital
pada klien dengan pneumonia biasanya mengalami peningkatan suhu
tubuhyaitu lebih dari 40 C, frekuensi napas meningkat.
b. Pola pernafasan Inspeksi: bentuk dada dan gerak pernapasan. Pada
kliendengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi napas
 cepat dandangkal. Napas cuping hidung dan sesak berat. Batuk
produktif disertaidengan peningkatan produksi sekret yang berlebih.
Perkusi: klien denganpneumonia tanpa disertai komplikasi, didapatkan
bunyi resonan atau sonorpada seluruh lapang paru. Auskultasi:
didapatkan bunyi napas melemah danadanya suara napas tambahan
ronkhi basah pada sisi yang sakit. Peting bagiperawat untuk
mendokumentasi hasil auskultasi di daerah mana didapatkanadanya
ronkhi.
c. Sistem neurologi: klien dengan pneumonia yang berat sering terjadi
penurunan kesadaran,Pada pengkajian objektif wajah klien
tampakmeringis, menangis, merintih (Muttaqin, 2008).
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi saluran
pernafasan akibat peningkatan mucus berlebih (D.0001)
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolarkapiler oleh adanya oedema alveoli (D0003)
c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pengembangan paru
menurun(D.0005)
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan umum (D.0056)
e. Hipertermi berhubungan dengan proses radang (D.0130)
 3. Intervensi Keperawatan
No Diagnose keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan obstruksi
saluran pernafasan akibat peningkatan
mucus berlebih (D.0001)
Penyebab Fisiologis
 Spasme jalan napas
 Hipersekesi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan Napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologi
Situasional
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan
Gejala dan TandaMayor
1. Subjektif
- (Tidak tersedia)
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan maka diharapkan
bersihan jalan napas
membaik dengan
kriteria hasil:
Bersihan jalan napas (L.01001)
- Batuk efektif meningkat(5)
- Produksi sputum menurum (5)
- Wheezing menurun (5)
- Dispnea menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
- Frekuensi napas membaik(5)
- Pola napas membaik (5)
INTERVENSI
Manajemen Jalan Napas
(I.01011)
Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,mengi,
wheezing, ronchikering)
- Monitor sputum (jumlah,warna, aroma)
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt dan
chin-lift (jawthrustjika curiga trauma servical)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15detik
- Lakukan hiper oksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda pada dengan forsep Mc Gill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan2000 ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
- Ajarkan tehnik batukefektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,
 mukolitik , jika perlu
2. Objektif
- Batuk tidak efektif Pemantauan Respirasi (I.01014)
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih Observasi:
- Mengi, wheezing dan atauronkhi - Monitor frekuensi, irama,kedalam dan upaya napas
kering - Monitor pola napas
- Mekonium di jalan napas neonatus) - Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
Gejala dan tanda Minor - Monitor adanya sumbatan jalan napas
1. Subjek - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Dispneu - Auskultasi bunyi napas
- Sulit bicara - Monitor saturasi oksigen
- Ortopnea - Monitor AGD
2. Objektif - Monitor x-ray thoraks
- Gelisah
- Sianosis Terapeutik:
- Bunyi napas menurun - Atur internal pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Frekuesi napas berubah - Dokumentasikan hasil pemantauan
- Pola napas berubah
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2 Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi (1.01014)
keperawatan maka diharapkan
. dengan perubahan membrane alveoli Observasi
pertukaran gas
kapiler oleh adanya edema alveoli membaik dengan kriteria hasil: - Monitor frekuensi , irama kedalaman dan upaya
- Tingkat kesadaran meningkat
(D0003) napas
(5)
Penyebab - Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea
- Dispneu(menurun)
1. Ketidak seimbangan ventilasi
 perfusi - Bunyi nafas tambahan hiperventilasi,kussmaul,cheynestoke biot,ataksit)
2. Perubahan membrane alveolus menurun(5) - Monitor kemampuan batuk efektif
kapiler - Pusing menurun(5) - Monitor adanya produksi sputum
Gejala dan tanda mayor - Penglihatan kabur menurun(5) - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Subjektikf - Diaphoresis menurun (5) - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
1. Dispneu - Gelisah menurun(5) - Auskultasi bunyi nafas
Objektif - Napas cuping hidung - Monitor saturasi oksigen
1. Pco2 meningkat/menurun menurun(5) - Monitor nilai agd
2. Po2 menurun - Pco2 membaik(5) - Monitor hasil x-ray toraks
3. Takikardia - Po2 membaik(5) Terapeutik
4. Ph arteri meningkat - Takikardia membaik(5) - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
/menurun - Ph arteri membaik (5) pasien
5. Bunyi nafas tambahan - Sianosis membaik (5) - Dokumentasikan hasil pemantauan
Gejala dan tanda minor - Pola nafas membaik (5) Edukasi
Subjektif - Warna kulit membaik (5) - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1. Pusing - Informasikan hasil pemantauan ,jika perlu
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
 4. Napas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal
(cepat/lambat,regular/ireguler
dalam/dangka)
6. Warna kulit abnormal (misalnya
pucat/kebiruan)
7. Kesadaran menurun
3. Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan pengembangan paru
menurun(D.0005)
Penyebab :
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hsambatan upaya nafas (mis
nyeri saat bernafas ,kelemahan
otot pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis(mis
elektoensefalogram,
(CEG)positif ,cedera
Setelah dilakukan intervensi LABEL SIKI 2: Manajemen Jalan Napas
keperawatan maka diharapkan pola
nafas membaik dengan kriteria hasil: Observasi
Label slki l.01004
Pola napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
- Ventilasi (4-5) napas)
- Kapasitas vital (4-5) - Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
- Diameter thoraks anterior dan mengi, wheezing, ronki kering)
posterior (4-5) - Monitor sputum ((jumlah, warnah, jumlah)
- Tekanan ekspirasi (4-5)
Terapeutik
- Tekanan inspirasi (4-5)
Keterangan:
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-titt
(1) Menurun
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
(2) Cukup menurun
- Posisikan semi-fowler atau fowler
(3) Sedang
- Berikan minum hangat
(4) Cukup meningkat
 kepala ,gangguan kejang) (5) Meningkat - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Imaturitas neurologis - Dispnea (4-5) - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
8. Penurunan energy - Penggunaan otot bantu (4-5)
Edukasi
9. Obesitas - Pemanjangan fase ekspirasi (4-
10. Posisi tubuh yang menghambat 5)
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
ekspansi paru Keterangan:
kotraindikasi
(1) meningkat
11. Sindrom hipoventilasi
(2) Cukup meningkat - Ajarkan teknik batuk efektif
12. Kecemasan (3) Sedang
(4) Cukup menurun
Kolaborasi
(5) Menurun
Gejala dan tanda mayor - Frekuensi napas (4-5)
Subjektif Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
- Kedalaman napas (4-5)
mukolitik, jika perlu
1. Dispnea - Ekskursi dada (4-5)
Keterangan:
Objektif (1) Memburuk
1. Penggunaan oto bantu (2) Cukup memburuk
pernafasan (3) Sedang
2. Fase ekspirasi memanjang (4) Cukup membaik
3. Pola nafas abnormal (mis (5) Membaik
takipnea, bradipnea
hiperventilasi kusmaull,cheyne-
stokes)
 Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Ortopnea

Objektifnya
1. Pernafasan pursed-lip
2. Pernafasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
4. Intoleransi aktivitas berhubungan setelah dilakukan intervensi
keperawatan maka diharapkan MANAJEMEN ENERGI 1.05178
dengan ketidak seimbangan antara
intoleransi aktivitas membaik dengan
Observasi
suplai dan kebutuhan oksigen, kriteria hasil:
kelemahan umum (D.0056)  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
 Frekuensi nadi meningkat (5) kelelahan
Penyebab :  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Kemudahan dalam melakukan  Monitor pola dan jam tidur
1. Ketidakseimbangan antara
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
suplai dan kebutuhan oksigen aktivitas sehari-hari meningkat (5) aktivitas
2. Tirah baring
 3. Kelemahan  Kecepatan berjalan meningkat (5)
Terapeutik
4. Imobiloitas
 Jarak berjalan meningkat (5)
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis:
5. Gaya hidup monoton
cahaya, suara, kunjungan)
 Kekuatan tubuh bagian atas
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Gejala dan tanda mayor  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
meningkat (5)
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
Subjektif berpindah atau berjalan
 Kekkuatan tubuh bagian bwah
1. Mengeluh lelah Edukasi
meningkat (5)
 Anjurkan tirah baring
Objektif  Toleransi dalam menaiki tangga  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
1. Frekuensi jantung meningkat  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
meningkat (5) kelelahan tidak berkurang
>20% dari kondisi istirahat  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Keluhan lelah menurun (5)
Kolaborasi
Gejala dan tanda minor  Dispnea saat aktivitas menurun (5)  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
Subjektif asupan makanan
 Dispnea setelah aktifitas menurun
1. Dispnea saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah (5)
beraktivitas  Perasaan lemah menurun (5)
3. Merasa lemah
 Aritmia saat aktivitas menurun (5)

Objektif  Aritmia setelah aktivitas menurun

1. tekanan darah berubah > 20%
(5)
dari konndisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukan  Sianosis menurun (5)
iskemia
 Warna kulit membaik (5)
3. Sianosis
 Tekanan darah membaik (5)

 Frekuensi napas membaik (5)

 EKG lskemia membaik (5)

5. Hipertermi berhubungan dengan proses Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia 1.15506
keperawatan maka diharapkan
radang (D.0130)
termoregulasi membaik dengan Observasi
Penyebab kriteria hasil:
- Menggigil menurun (5)  Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi,
1. Dehidrasi - Suhu tubuh membaik (5) terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
2. Terpapar lingkungan panas - Suhu kulit membaik (5)  Monitor suhu tubuh
3. Proses penyakit (mis. infeksi,  Monitor kadar elektrolit
kanker)  Monitor haluaran urin
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan  Monitor komplikasi akibat hipertermia
suhu lingkungan Terapeutik
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma  Sediakan lingkungan yang dingin
7. Aktivitas berlebihan  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Gejala dan Tanda Mayor  Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
Subjektif hyperhidrosis (keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut hipotermia
1. (tidak tersedia) atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
Objektif  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
1. Suhu tubuh diatas nilai normal Edukasi
Gejala dan Tanda Minor  Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Subjektif
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
1. (tidak tersedia) jika perlu
Objektif

1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat

Kondisi Klinis Terkait

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
4. Implementasi keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu kepada rencana tindakan atau
intervensi yang telah ditetapkan atau di buat.
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah
teratasi, tidak teratasi, atau teratasi sebagian dengan mengacu kepada kriteria evaluasi.
 DAFTAR PUSTAKA
Dahlan Z. 2009. Pneumonia, dalam Sudoyo AW, dkk (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu PenyakitDalam
Universitas Indonesia.
Djojodibroto, R.D. Respirologi : Respiratory Medicine. 2013. Jakarta : ECG.
Kemenkes RI. (2019). Profil Kesehatan Indonesia 2018 [Indonesia Health Profile
2018].http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-
kesehatanindonesia/Data-dan-Informasi_Profil-Kesehatan-Indonesia-2018.pdf
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Nafas Pneumonia pada Anak,Orang Dewasa,
Usia Lanjut. Jakarta: Pustaka Obor Populer
Riyadi, Sujono & Sukarmin, 2009, Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi
1,Yogyakarta : Graha Ilmu
Task Force on CAP. Philippine Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis, Empiric
Management, and Prevention of Community-acquired Pneumonia (CAP) in
Immunocompetent Adults. 2010