Laporan

Pendahuluan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa :
PRIMA SISTIANINGSIH

Kasus/Diagnosa Medis: Pneumonia

Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma
Ruangan : ICU
Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………………) (………………………..……...
………………………….)
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

FORMULIR SISTEMATIKA
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. DEFINISI PENYAKIT
Pneumonia adalah Proses inflamantori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh
agens infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan
kematian di Amerika Serikat. Dengan pria menduduki peringkat ke-empat dan wanita
peringkat ke-lima sebagai akibat hospitalisasi. Penyakit ini juga diobati secara luas
dibagian rawat jalan (Bunner&Suddart, 2001).

Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya
dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA). Dengan gejala batuk dan
disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma (fungi) dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang
disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis
(Nursalam, 2015).

Pneumonia dikelompokkan berdasarkan agen penyebabnya dan dikategorikan sebagai

pneumonia bakterialis dan pneumonia atipikal. Pneumonia bakterial adala pneumonia
yang disebabkan oleh Streptococcus Pneumoniae adalah pneumonia bakterialis yang
paling umum dan paling prevalen selama musim dingin dan musim semi ketika
infeksi traktus respiratorius atas paling sering terjadi. Kondisi ini dapat terjadi sebagai
bentuk bronkopneumoni atau lobaris pada pasien segala kelompok usia dan dapat
menyertai penyakit pernafasan yang baru saja dialami. Sedangkan pneumonia atipikal
adalah pneumonia yang berkaitan dengan mikoplasma, fungus, klamidia, demam-Q,
penyakit legionanaries, pneumocytis carinii, dan virus termasuk kedalam sindrom
pneumonia atipikal (Bunner&Suddart, 2001).

Pneumonia adalah keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan

cairanradang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam
interstitium,menyebabkan sekumpulan gejala dan tanda khas biasanya dengan
gambaran infiltrat sampai konsolidasi pada foto rontgen dada. Gejala/tanda tersebut
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

antara lain, demam,sesak napas, batuk dengan dahak purulen kadang disertai darah dan
nyeri dada (Bunner&Suddart, 2001).

2. ETIOLOGI
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet atau sering disebabkan oleh streptoccus
pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus aureus sedangkan pada
pemakaian ventilator oleh p. Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi
karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi
lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak tepat.

Setelah masuk ke paru paru organism bermultiplikasi dan, jika telah berhasil
mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia. Menurut Nursalam
(2015) Selain di atas penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya yaitu :
1. Bacteria: diploccus pneumonia, pneumocaccus, streptokokus hemolyticus,
streptokoccus aureus, hemophilus influenzae, mycobacterium tuberkulosis,
bacillus friedlander.
2. Virus : respiratory syncytial virus, adeno virus, V.Ssitomegalitik, V.Influenza.
3. Mycoplasma pneumonia
4. Jamur : histoplasma capsulatum, cryptococcus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccidodies immtis, aspergillus, species, candida albicans.
5. Aspirasi : makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing
6. Pneumonia hipostatik
7. Sindrom loeffler

3. MANIFESTASI KLINIS
Pneumonia bakterial (pneumokokus) secara khas diawali dengan awitan menggigil,
demam yang timbul dengan cepat (39.5℃ sampai 40.5℃). dan nyeri dada yang terasa
seperti ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk. Pasien sangat sakit
dengan takipneu sangat jelas (25 sampai 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan
mendengkur, pernafasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot aksesori pernafasan
(Bunner&Suddart, 2001).
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung pada organisme penyebab.

Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernafasan atas (kongesti nasal, sakit
tenggorokan), dan awitan gejala pneumonianya bertahap. Gejala yang menonjol adalah
sakit kepala, demam tingkat rendah, nyeri pleuritis, mialgia, ruam dan faringitis.
Setelah beberapa hari, sputum mukoid atau mukopurulen dikeluarkan
(Bunner&Suddart, 2001).

Nadi cepat dan bersambungan (bounding). Nadi biasanya meningkat sekitas 10

kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat celcius. Bradikardia relatif untuk suatu
demam tingkatan tertentu dapat menandakan infeksi dengan spesis legionella
(Bunner&Suddart, 2001).

Pada banyak kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata menjadi terang,
dan bibir serta bidang kuku sianotik. Pasien lebih menyukai untuk duduk tegak
ditempat tidur dengan condong ke arah depan, mencoba untuk mencapai pertukaran
gas yang adekuat tanpa mencoba untuk batuk atau nafas dalam. Pasien banyak
mengeluarkan keringat. Sputum purulen dan buksn merupakan indikator yang dapat
dipercaya dari etiologi. Sputum berbusa, bersemu darah sering dihasilkan pneumonia
pneumokokus, stafilokokus, klebsiella, dan strepkokus. Pneumonia klebsiella sering
juga mempunyai sputum yang kental ; sputum H. Influenzae biasanya berwarna hijau
(Bunner&Suddart, 2001).

4. DESKRIPSI PATOFISIOLOGI ( BERDASARKAN KASUS

KEGAWATDARURATAN )
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupu difusi. Suatu reaksi inflamasi
yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan eksudat,
yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta karbon dioksida. Sel-sel darah
putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi ke dalam alveoli dan memenuhi ruang
yang iasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup
karena sekresi, edema mukosa, dan bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial bronki
atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahan oksigen alveolar. Darah vena
yang memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar
kesisi kiri jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

kanan ke sisi kiri jantung. Pencampuran darah yang teroksigenasi ini akhirnya
mengakibatkan hipoksemia arterial (Bunner&Suddart, 2001).

Sebagian besar pneumonia di dapat melalui aspirasi partikel infektif seperti

menghirup bibit penyakit udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal
melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung. Atau terperangkap
dan dibersihkan oleh mucus dan epitel bersilia di saluran nafas. Bila suatu partikel
dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag
alveolar, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral (Nursalam, 2015).

Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang
meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di
alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus,
mikoplasma, dan klamidia menyebabkan iflamasi dengan dominasi infiltrar
mononuclear pada struktur submukosa dan interstitial. Hal ini menyebabkan lepasnya
sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis (Nursalam,
2015).

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah untuk dapat mengidentifikasi semua
organism yang ada.
 Biopsy paru : untuk menetapkan diagnosis.
 Sinar X mengidentifikasi distribusi structural (missal: lobar, bronchil): dapat juga
menyatakan abses.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organism khusus.
 Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan
 Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang di aspirasi
 Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.
 Analisa gas darah : ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

kasus, tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS/OPERATIF
Penatalaksanaan Medis kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa
diberikan antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya,
harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen
tambahan, cairan intervena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan
memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2
minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
 Oksigen 1-2L/menit.
 IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
 Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
 Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
kesimbangan asam basa dan elektrolit.

Jika terjadi hipoksemia, pasien diberikasn oksigen. Analis gas darah arteri dilakukan
untuk menentukan kebutuhan akan oksigen dan untuk mengevaluasi keefektifan terapi
oksigen. Oksigen dengan konsntrasi tinggi merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan PPOM karena oksigen ini dapat memperburuk ventilasi alveolar dengan
menggantikan dorongan ventilasi yang masih tersisa dan mengarah pada
dekompensasi. Tindakan dukungan pada pernafasan seperti intubasi endotrakeal,
inspirasi oksigen konsentrasi tinggi, ventilasi mekanis, dan tekanan ekspirasi akhir
positif (PEEP) mungkin diperlukan untuk beberapa pasien tersebut (Bunner&Suddart,
2001).
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

8. TERAPI FARMAKOLOGIS
Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai seperti yang
ditetapkan oleh hasil pewarnaan Gram. Penisilin G merupakan antibiotik pilihan untuk
infeksi oleh S. Pneumoniae. Medikasi efektif lainnya termasuk eritromisin,
klindamisin, sefalosporin generasi kedua dan ketiga, penisilin lainnya, dan
trimetoprimsulfametoksazol (Bactrim) (Bunner&Suddart, 2001).

Pneumonia mikoplasma memberikan respons terhadap eritromisin, tetrasiklin,

danderivat tertrasiklin (doksisiklin). Pneumonia atipikal lainya mempunyai penyebab
virus, dan kebanyakan tidak memberikan respons terhadap antimikrobial.
Pneumocystis carinii memberikan respons terhadap pentamidin dan trimetoprim-
sulfametoksazol (Bactrim, TMP-SMZ). Inhalasi lembab, hangat sangat membantu
dalam menghilangkan iritasi bronkial. Asuhan keperawatan dan pengobatan (dengan
pengecualian terapi antimikrobial) sama dengan yang diberikan untuk pasien yang
mengalami pneumonia akibat bakteri (Bunner&Suddart, 2001).

9. PEMERIKSAAN FISIK ( BERDASARKAN ABCD / KASUS

KEGWATDARURATAN)
a. Wawancara
 Memperkenalkan Diri
 Meminta Ijin dan Menjelaskan Prosedur
 Menanyakan Kabar Pasien Hari Ini
 Menanyakan Keluhan Utama
 Menanyakan Alasan Masuk Rs
 Mampu Mengkaji Riwayat Penyakit Sekarang
 Mampu Menggali Riwayat Penyakit Dahulu
 Mampu Menggali Riwayat Penyakit Keluarga
 Mampu Menggali Genogram
 Pengkajian Sistematis
 Menggali Masalah Psikologis yang Berkaitan Dengan Penyakitnya
 Menggali Masalah Sosial Dan Spiritual
 Menanyakan Riwayat lain yang Berkaitan dengan Penyakitnya.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

b. Pemeriksaan fisik fokus

Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya muncul, yaitu:
a. Keadaan umum : tampak lemah dan sesak nafas
b. Kesadaran : tergantung tingkat keparahan bisa somnolent
c. Tanda-tanda vital
 TD : hipertensi
 Nadi : takikardi
 RR : takipnea, dispnea, nafas dangkal
 Suhu : hipertermi
d. Kepala : tidak ada kelainan
e. Mata : konjungtiva bisa anemis
f. Hidung : jika sesak akan terdengar nafas cuping hidung
g. Paru
 Inspeksi : pengembangan paru berat, tidak simetris kiri dan kanan,
ada penggunaan otot bantu nafas. Perlu diperhatikan adanya tahipne,
dispneu, sianosis sirkumoral, pernafasan cuping hidung, distensi abdomen,
batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat
menarik nafas.
 Palpasi : adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada
daerah yang terkena Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin
membesar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi
mungkin mengalami peningkatan (tachichardia).
 Perkusi : pekak terjadi bila terisi cairan, normalnya timpani.
 Auskultasi : bisa terdengar ronki. Auskultasi sederhana dapat dilakukan
dengan cara mendekatkan telinga ke hidung atau mulut bayi. Pada anak
yang pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan
terdengar suara nafas berkurang, ronchi halus pada sisi yang sakit, dan
ronkhi basah pada masa resolusi. Pernafasan bronchial, egotomi,
bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura.
h. Jantung : jika tidak ada kelainan jantung, pemeriksaan jantung tidak
ada kelemahan.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

i. Ekstremitas : sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi.

10. PATOFLOW

Jamur, virus ,
Protozoa

Terhirup

Masuk Alveoli

Proses Peradangan

Peningkatan Suhu Infeksi Eksudat & Serous

Peningkatan Konsentrasi
tubuh masuk dalam alveoli
Protein cairan Alveoli
Kerja sel goblet
Hipertermia SDM & Leukosit
meningkat Tekanan Hidrostatik meningkat,
mengisi Alveoli
tekanan osmotis meningkat
Produksi Sputum
Konsolidasi di
meningkat Difusi Menurun
alveoli & di paru

Akumulasi cairan di
Sekresi yang Pemenuhan Paru
alveoli
tertahan menurun

Suplai O2 Menurun Gangguan Pertukaran

Akumulasi Sputum Gas
di jalan nafas
Intoleransi
Aktivitas

Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

11. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Gangguan

DS : ↓ Pertukaran Gas
 Dispnea Terhirup
↓
DO :
Masuk Alveoli
 Hiperkapnia/hiperkarbia ↓
 Hipoksemia Proses peradangan
 Takikardia ↓
 Kadar karbon dioksida Eksudat & Serous
masuk dalam alveoli
abnormal
↓
 PH arteri abnormal Peningkatan konsentrasi
 Bunyi nafas tambahan protein cairan di alveoli
Tanda minor ↓
DS : Tekanan hidrostatik
meningkat, tekanan
 Pusing
osmosis meningkat
 Penglihatan kabur ↓
DO : Difusi menurun
 Sianosis ↓
 Diaforesis Akumulasi Cairan di
Alveoli
 Gelisah
↓
 Pernafasan cuping hidung Gangguan Pertukaran
 Pola nafas abnormal Gas
 Warna kulit abnormal
 Kesadaran menurun

Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Bersihan Jalan Nafas

DS : ↓ Tidak Efektif
- Terhirup
↓
DO :
Masuk Alveoli
 Batuk tidak efektif ↓
 Tidak mampu batuk Proses peradangan
 Sputum berlebih ↓
 Mengi, wheezing dan/atau Infeksi
↓
ronkhi kering
Kerja Sel Goblet
 Mekonium dijalan nafas Meningkat
(pada neonatus) ↓
Produksi Sputum
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

Tanda minor meningkat

DS : ↓
 Dispnea Sekresi yang tertahan
↓
 Sulit bicara Akumulasi sputum di
 orthopnea jalan nafas
DO : ↓
 Gelisah Bersihan Jalan Nafas
 Sianosis Tidak Efektif
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah
Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Hipertermia
DS : ↓
- Terhirup
↓
DO :
Masuk Alveoli
 Suhu tubuh lebih dari ↓
37.8℃ oral atau 38.8℃ Proses peradangan
rektal ↓
Tanda minor Peningkatan suhu tubuh
DS : ↓
- Hipertermia
DO :
 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat.
Tanda Mayor Jamur, Virus, Protozoa Intoleransi Aktivitas
DS : ↓
 Mengeluh lelah Terhirup
↓
DO :
Masuk Alveoli
 Frekuensi jantung ↓
meningkat > 20% dari Proses peradangan
kondisi istirahat ↓
Tanda minor Eksudat & Serous
DS : masuk dalam alveoli
↓
 Dispnea setelah aktivitas
SDM & Leukosit
 Merasa tidak nyaman mengisi Alveoli
setelah aktivitas ↓
 Merasa lemah Konsolidasi di Alveoli
& di paru
↓
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021

DO : Pemenuhan paru
 Tekanan darah berubah menurun
>20% dari kondisi istirahat ↓
Suplai O2 Menurun
 Gambaran EKG ↓
menunjukkan aritmia Intoleransi Aktivitas
 Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
 sianosis

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL DAN

PRIORITAS DIAGNOSA
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi dan perubahan membran alveolus-kapiler dibuktikan dengan dispnea,
hiperkapnia/hiperkarbia, hipoksemia, takikardia, kadar karbon dioksida abnormal,
PH arteri abnormal, bunyi nafas tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis,
diaforesis, gelisah, pernafasan cuping hidung, pola nafas abnormal, warna kulit
abnormal dan kesadaran menurun.
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih,
mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering, mekonium dijalan nafas (pada neonatus),
dispnea, sulit bicara, orthopnea, gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, Frekuensi
nafas berubah dan Pola nafas berubah.
3) Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) dibuktikan dengan suhu
tubuh lebih dari 37.8℃ oral atau 38.8℃ rektal, kulit merah, kejang, takikardi,
takipnea dan kulit terasa hangat.
4) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung
meningkat > 20% dari kondisi istirahat, dispnea setelah aktivitas, merasa tidak
nyaman setelah aktivitas, merasa lemah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi
istirahat, gambaran EKG menunjukkan aritmia, gambaran EKG menunjukkan
iskemia dan sianosis.
Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2020-2021
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
O (SDKI)
HASIL (SLKI)
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi Nyeri dan batuk
berhubungan dengan selama 3x 24 Jam Pertukaran Observasi menyebabkan rasa tidak
 Monitor frekuensi, irama,
ketidakseimbangan ventilasi- Gas meningkat,  dengan nyaman dan dapat
kedalaman dan upaya napas
perfusi dan perubahan membran kriteria hasil:  Monitor pola napas (seperti mengganggu mekanisme
alveolus-kapiler dibuktikan dengan  Tingkat kesadaran bradipnea, takipnea, ventilasi dan bersihan jalan
hiperventilasi, kussmaul,
: meningkat nafas.
cheyne-stokes, biot, ataksik)
Tanda Mayor  Dispnea menurun  Monitor kemampuan batuk
DS : efektif
 Bunyi nafas tambahan
 Dispnea  Monitor adanya produksi
DO : menurun
sputum
 Hiperkapnia/hiperkarbia  PCO2 membaik  Monitot adanya sumbatan jalan
 Hipoksemia  PO2 membaik napas
 Takikardia  Palpasi kesimetrisan ekspansi
 Kadar karbon dioksida  Takikardi membaik
paru
abnormal  PH arteri membaik  Auskultasi bunyi napas
 PH arteri abnormal  Monitor saturasi oksigen
 Bunyi nafas tambahan  Monitor nilai AGD
Tanda minor  Monitor hasil x-ray thorax
DS : Terapeutik
 Pusing  Atur interval pemantauan
 Penglihatan kabur respirasi sesuai kondisi pasien
DO : Edukasi
  Sianosis  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Diaforesis pemantauan
informasikan hasil pemantauan,
 Gelisah
 Pernafasan cuping hidung jika perlu
 Pola nafas abnormal
 Warna kulit abnormal
Kesadaran menurun
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif  Memonitor jumlah
berhubungan dengan Sekresi yang selama 3x 24 Jam Bersihan Observasi sputum pasien agar bisa
 Identifikasi kemampuan batuk
tertahan dibuktikan dengan : Jalan Nafas dilakukan tindakan yang
 Monitor adanya retensi sputum
Tanda Mayor meningkat,  dengan kriteria  Monitor adanya tanda dan tepat.
DS : hasil : gejala infeksi saluran napas  Pasien yang mengalami
-  Monitor input dan output cairan
DO :  Batuk efektif meningkat penurunan refleks batuk
(jumlah dan karakteristik)
 Batuk tidak efektif  Produksi sputum menurun Terapeutik dan dapat membutuhkan
 Tidak mampu batuk  Mengi menurun  Atur posisi semifowler atau tindakan cepat untuk
 Sputum berlebih fowler
 Wheezing menurun membuang sekresi.
 Mengi, wheezing dan/atau  Pasang perlak dan bengkok
ronkhi kering  Frekuensi Nafas membaik  Nyeri dan batuk
dipangkuan pasien
 Mekonium dijalan nafas  Pola nafas membaik  Buang secret pada tempat menyebabkan rasa tidak
(pada neonatus) sputum nyaman dan dapat
Tanda minor Edukasi
mengganggu mekanisme
DS :  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Dispnea batuk efektif ventilasi dan bersihan
 Sulit bicara  Anjurkan tarik napas melalui jalan nafas.
 orthopnea hidung selama 4 detik, ditahan
DO : selama 2 detik, kemudian
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah
keluarkan dari mulut dan bibir
mencucu (dubulatkan) selama 8
detik
 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam selama 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
 Monitor pola nafas
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt dan
chin-lift
 Posisikan semi-fowler atau
fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
  Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik.
3. Hipertemia berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipertermia  Kurva suhu tubuh
proses penyakit (infeksi) selama 2x 24 Jam Observasi memberikan indeks
 Identifikasi penyebab
dibuktikan dengan : Termoregulasi respons pasien terhadap
hipertermia
Tanda Mayor membaik,  dengan kriteria  Monitor suhu tubuh terapi. Antipiretik
DS : hasil :  Monitor kadar elektrolit diberikan dengan
-  Monitor haluaran urin
 Menggigil menurun kewaspadaan, karena
 Monitor komplikasi akibat
 Suhu tubuh membaik hipertermia
antipiretik dapat
DO :
 Suhu kulit membaik Terapeutik mengakibatkan
 Suhu tubuh lebih dari
37.8°C oral atau 38.8°C  Sediakan lingkungan yang penurunah suhu dan
 Takikardi menurun
rektal dingin
demikian mengganggu
Tanda minor  Longgarkan atau lepaskan
 DS : pakaian evaluasi suhu.
-  Basahi dan kipasi permukaan
DO : tubuh
 Kulit merah  Berikan cairan oral
 Kejang  Ganti linen setiap hari atau
 Takikardi lebih sering jika mengalami
 Takipnea hiperhidrosis (keringat
 Kulit terasa hangat. berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi  Istirahat mengurangi
dengan ketidakseimbangan antara selama 3x 24 Jam Toleransi Observasi kebutuhan oksigen
 Identifikasi gangguan fungsi
suplai dan kebutuhan oksigen Aktivitas meningkat,  dengan  Posisi yang nyaman
tubuh yang mengakibatkan
dibuktikan dengan : kriteria hasil : kelelahan meningkatkan istirahat.
Tanda Mayor  Frekuensi nadi meningkat  Monitor kelelahan fisik dan Posisi semi fowler atau
DS : emosional
 Saturasi oksigen meningkat fowler dianjurkan jika
 Mengeluh lelah  Monitor pola dan jam tidur
DO :  Kemudahan dalam  Monitor lokasi dan pasien dispnea. Sering
 Frekuensi jantung melakukan aktivitas sehari- ketidaknyamanan selama mengubah posisi
meningkat > 20% dari melakukan aktivitas
 kondisi istirahat hari meningkat Terapeutik mencegah pengumpulan
Tanda minor  Keluhan lelah menurun  Sediakan lingkungan nyaman sekresi dalam paru-paru.
DS : dan rendah stimulus (Mis.
 Dispnea setelah aktivitas  Dispnea saat beraktivitas Cahaya, suara, kunjungan)
 Merasa tidak nyaman menurun  Lakukan latihan rentang gerak
setelah aktivitas  Perasaan lemah menurun pasif/aktif
 Merasa lemah  Berikan aktivitas distraksi yang
 Frekuensi napas membaik menenangkan
DO :
 Tekanan darah berubah  Tekanan darah membaik.  Fasilitaasi duduk disisi tempat
>20% dari kondisi istirahat tidur, jika tidak dapat berpindah
 Gambaran EKG atau berjalan
menunjukkan aritmia Edukasi
 Gambaran EKG  Anjurkan tirah baring
menunjukkan iskemia  Anjurkan melakukan aktivitas
 Sianosis secara bertahap
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2001. BUKU AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Edisi 8, Vol
1. Jakarta : EGC.

Nursalam, A.H. 2015. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

DIAGNOSA MEDIS & NANDA NIC-NOC jilid 1. Media Action: Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

INDONESIA (SDKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN

INDONESIA (SIKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA
(SLKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia