Asuhan

Keperawatan KMB

DESTA ALPA MASRIPAH

Post Laparatomy eksplorasi dengan

Trauma abdomen Hepar gr III susp.
Ruptur pankreas, Fraktur radius ulna
mild.
 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. W L/P *
Diag. Medis : Post Laparatomy eksplorasi dengan Trauma abdomen Hepar gr III susp.
Ruptur pankreas, fraktur radius ulna mild.
Ruang : Melati 1 Kamar : 2 Bed 2
Usia : 24 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Cimuncang sukasari 004/008 Kel. Cimuncang kec. Serang Kota serang -
Banten

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. R L/P*
Usia : 27 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 16 Maret 2021 Waktu Masuk RS 13:45 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tangal 05 April 2021

Kesadara: Compos Mentis TD: 110/70 mm/Hg Nadi: 79 x/menit RR: 22 x/menit
Suhu: 36.2 0C

Tanggal Operasi 1 : 16 Maret 2021 jam 20 : 15 WIB

Jenis Operasi : Laparatomy
Tanggal Operasi 2 : 19 Maret 2021 Jam 12 : 15 WIB
Jenis Operasi : Re-Laparatomy

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Pasien mengeluh kembung diperut.

2. Deskripsi Alasan Masuk RS/ Riwayat Kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan pada tanggal 16 maret 2021 pasien mengalami kecelakaan motor
didaerah baros, lalu pasien dibawa ke klinik otika dibaros setelah itu pasien dirujuk ke RS
serang dalam kondisi tidak sadarkan diri. Pasien dilakukan operasi pertama karena adanya
goresan diempedu maka operasi yang dilakukan adalah pengambilan empedu. Setelah itu
pasien dilakukan operasi kedua karena adanya penumpukan/pembekuan darah di perut,
perutnya kembung.
Saat ini pasien mengeluh perutnya kembung, nyeri perut skala 4, mual dan lemas. Perutnya
terasa kembung setiap saat apalagi saat makan. Pasien mengatakan makannya pun jadi
tidak nafsu karena mual dan perut kembung.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun seperti diabetes, hipertensi,
jantung dll. Pasien juga tidak memiliki alergi.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi,
diabetes mellitus, jantung dll.
5. Genogram

24 th

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Pasien
: Meninggal

: Tinggal serumah
6. Riwayat Pengobatan yang pernah dan atau masih dijalani.
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan apapun.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

Seorang pasien dengan Post Laparatomy eksplorasi dengan Trauma abdomen Hepar gr III
susp. Ruptur pankreas, Fraktur tibia dextra. Maka pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah
pemeriksaan pencernaan, integumen dan Muskuloskeletal.
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Compos mentis
TD: 110/70 mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu : 36.2°C
Sistem pencernaan:
Kulit pucat, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, mulut bersih, bentuk abdomen simetris,
tidak ada hernia umbilikal, distensi abdomen (+), Auskultasi bising usung 3x/menit, bruit
vaskular (-), asites (+), nyeri tekan di kuadran kanan atas dan bawah, perkusi : pekak di
kuadran kiri atas dan bawah.
Sistem Integumen :
Sklera anikterik, turgor kulit elastis, CRT 3 detik, akral hangat, Pada luka operasi Pus (-) ,
dehisensi (-), Jahitan intak , edema (-), eritema (-), tidak ada eksudat di daerah luka operasi,
warna luka pink, ada nyeri di daerah luka operasi, pergerakan aktif, pada area sekitar luka tidak
ada eritema, tidak teraba hangat, tidak ada edema.
Sistem Muskuloskeletal :
Pergerakan tangan dan kaki mampu kecuali tangan kanan, kekuatan otot lengan kanan (2) dan
lengan kiri (5), pasien tidak dapat berpindah dari tempat tidur ke kursi roda, terdapat fraktur di
lengan kanan, gangguan sensasi (-).

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

PENGKAJIAN ADL

Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS

Makan Frekuensi: 3 x sehari Frekuensi: 3x sehari tidak
habis 2-3 suap sekali makan
Riwayat diet:
Tidak ada Etiket diet:
Bubur
Keluhan:
Mual
Minum Frekuensi: 6-8 x sehari Frekuensi: 4-6 x sehari

Jumlah minuman: 2000 ml Pembatasan cairan: -

Keluhan:
Jenis minuman: Mual
Kopi, teh dan air putih
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:
Tidur siang : 1 jam Tidur siang : 2-3 jam
Tidur malam : 6-7 jam Tidur malam : 7-8 jam
Keluhan : Keluhan :
Tidak ada Tidak ada
Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:
Bekerja Tidak ada
Keluhan: Keluhan:
Tidak ada Tidak ada
Eliminasi urin Frekuensi: 5-6 x sehari Frekuensi: 3-4 x sehari
Jumlah : - Jumlah : -
Warna : kuning Warna : -
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

Eliminasi fekal Frekuensi: 1 x sehari Frekuensi: 3-4 hari 1 kali

Jumlah : - Jumlah : -
Konsistensi: padat Konsistensi: -
Warna : - Warna : -
Keluhan : tidak ada Keluhan : -

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial : pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar baik.
- Pola Interaksi : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik,dan
hubungan dengan dokter dan perawat baik.
- Pola Komunikasi: Pola komunikasi pasien cukup baik, jelas dan dapat di mengerti.
- Spiritual : Pasien mengatakan merasa sedih karena keadaan pasien sekarang. Pasien
mengatakan menerima sakitnya ini adalah musibah dari Allah SWT.
- Falsafah hidup :Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, dan
keluarga menyerahkan proses penyembuhan penyakitnya kepada petugas kesehatan.
- Konsep Ketuhanan: Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit
ini merupakan dari Allah SWT.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hasil Lab
19 Hemoglobin 10.2 g/dL 13-17 g/dL Rendah
Maret Hematokrit 32 % 40-52% Rendah
2021 Leukosit 10.000/ uL 4.400-11.300/uL Normal
Trombosit 117.000 /uL 150.000-450.000/uL Rendah

Protein total 4.0 g/dL 6.4-8.3 g/dL Rendah

Albumin 2.1 g/dL 3.2-5.0 g/dL Rendah

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

Globulin 1.9 g/dL 2.0-5.0 g/dL Rendah

Glukosa darah 157 mg/dL Normal < 140 Tinggi (Pre
Sewaktu Pre DM : 140-195 DM)
DM > 200
01 April KIMIA KLINIK
2021 Fungsi Hati
Protein total 5.8 g/dL 6.4-8.3 g/dL Rendah
Albumin 2.8 g/dL 3.2-5.0 g/dL Rendah
Globulin 3.0 g/dL 2.0-5.0 g/dL Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

29 Maret 2021 Foto Abdomen Tegak

Interpretasi Hasil :

• Garis tegak Properitonial kanan dan kiri tak

jelas
• Distribusi udara usus sampai pelvis minor
• Tidak tampak gambaran udara atau cairan (air
fluid level)
• Tak tampak udara bebas di sub diafragma
• Tidak tampak batu opaque pada proyeksi
traktus urinarius
• Tulang vertebrae lumbal dan pelvis normal.

Kesan :

• Tak tampak tanda ileus

• Tak tampak urolithiasis opaq

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

TERAPI DI RUMAH SAKIT

IVFD RL 500 cc / 8 Jam (Infus) Vip albumin 3 x 500 mg (oral)

Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Neurosanbe 3 x 100 mg (IV)
Tramadol 3 x 100 mg (IV)
Ondansetron 3 x 4 mg (IV)
Ciprofloxacin 2 x 500 mg (oral)
Norit 3 x 125 mg (oral)
Furamin 3 x 200 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Metoclopamid 3 x 10 mg (IV)

PROGRAM DIET YANG DIJALANI

Diet Cair dan bubur

PROGRAM THERAPI CAIRAN

IVFD RL 500 cc/ 8 jam (infus)

MONITORING BALANS CAIRAN

Cairan Masuk :
Infus : 1200 ml
Minum : 500 ml

Cairan Keluar :
Urine : 1000 ml

Balans Cairan = Cairan masuk – cairan keluar

Balans Cairan = 1700-1000 = +500

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

PATOFLOW

Kecelakaan Lalu Lintas

Fraktur Radius ulna dextra Membentur Abdomen

Penurunan kekuatan otot

Ketahanan jaringan tidak
mempu mengkompensasi
Gangguan Mobilitas
Fisik
Trauma Abdomen Tumpul

Kompresi organ abdomen

Adanya robekan pada organ

abdomen

Volume darah menurun Pendaharan intra Peningkatan tekanan

abdomen intra abdomen
Suplai darah ke jaringan
Mendesak Abdomen
menurun
Laparatomy Eksplorasi

Pucat Disfungsi Motilitas

Insisi bedah Gastrointestinal

Risiko Perfusi Perifer Kerusakan

tidak efektif jaringan kulit

Risiko Infeksi

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1. DS : Kecelakaan lalu lintas Disfungsi Motilitas
• Pasien mengatakan ↓
Gastrointestinal
nyeri perut Membentur abdomen
• Pasien mengatakan ↓
sering mual Ketahanan jaringan tidak
• Pasien mengatakan mempu mengkompensasi
perut terasa ↓
kembung. Trauma abdomen tumpul
DO : ↓
• Bising usus Kompresi organ abdomen
hipoaktif 3 x/menit ↓
Adanya robekan pada
• Distensi abdomen
abdome
↓
Pendarahan intra abdomen
↓
Peningkatan tekanan intra
abdomen
↓
Mendesak abdomen
↓
Disfungsi Motilitas
Gastrointestinal

2. DS : Kecelakaan lalu lintas Gangguan Mobilitas Fisik

• Pasien mengatakan ↓
susah untuk Fraktur Radius ulna dextra
menggerakkan ↓
tangannya. Penurunan kekuatan otot
DO : ↓
• Kekuatan otot Gangguan Mobilitas Fisik
tangan kanan (2)
• Rentang gerak
menurun
• Terdapat fraktur di
tangan kanan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

3. Faktor Risiko : Kecelakaan lalu lintas Risiko Infeksi

• Efek prosedur ↓
invasif Membentur abdomen
• Kerusakan ↓
integritas kulit Ketahanan jaringan tidak
• Penurunan mempu mengkompensasi
hemoglobin ↓
Trauma abdomen tumpul
↓
Kompresi organ abdomen
↓
Adanya robekan pada
abdome
↓
Pendarahan intra abdomen
↓
Laparatomy Eksplorasi
↓
Insisi bedah
↓
Kerusakan Jaringan
↓
Risiko Infeksi
4. Faktor Risiko : Kecelakaan lalu lintas Risiko Perfusi Perifer tidak
• Trauma ↓
efektif
Membentur abdomen
↓
Trauma abdomen tumpul
↓
Kompresi organ abdomen
↓
Adanya robekan pada
abdomen
↓
Pendarahan intra abdomen
↓
Volume darah menurun
↓
Suplai darah kejaringan
menurun
↓
Pucat
↓
Risiko Perfusi Perifer tidak
efektif

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan pembedarahan (Laparatomy)
dibuktikan dengan Pasien mengatakan nyeri perut, Pasien mengatakan sering mual, Pasien
mengatakan perut terasa kembung, Bising usus hipoaktif 3 x/menit dan Distensi abdomen.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan dengan
Pasien mengatakan susah untuk menggerakkan tangannya, Kekuatan otot tangan kanan (2),
Rentang gerak menurun dan Terdapat fraktur di tangan kanan.
3. Risiko Infeksi dibuktikan dengan Efek prosedur invasif, kerusakan integritas kulit dan
penurunan hemoglobin.
4. Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan trauma

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Post Laparatomy eksplorasi dengan

Nama Pasien: Tn. W Usia : 24 tahun No Medrek: 00.42.95.97 Diagnosa Medis: Trauma abdomen Hepar gr III susp.
Pankreas, fraktur radius ulna mild.

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)
(NOC)
1. Disfungsi motilitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi Observasi
gastrointestinal selama 3 x 24 Jam Motilitas • Identifikasi status nutrisi
berhubungan dengan Gastrointestinal • Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
pembedarahan membaik, dengan kriteria • Identifikasi makanan yang disukai
(Laparatomy) dibuktikan hasil: • Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
• Identifikasi perlunya penggunaan selang
dengan : • Nyeri menurun
nasogastrik
DS : • Mual menurun • Monitor asupan makanan
• Pasien mengatakan • Distensi abdomen • Monitor berat badan
nyeri perut menurun • Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
• Pasien mengatakan • Suara peristaltik Terapeutik
sering mual • Fasilitasi menentukan pedoman diet
meningkat
• Pasien mengatakan • Sajikan makanan secara menarik dan suhu
perut terasa kembung. yang sesuai
DO :
• Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
• Bising usus hipoaktif 3 konstipasi
x/menit
• Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
• Distensi abdomen protein
Edukasi
• Anjurkan posisi duduk
• Ajarkan diet yang diprogramkan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan.
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi Observasi
berhubungan dengan selama 3 x 24 Jam Mobilitas • Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
penurunan kekuatan otot Fisik meningkat, dengan lainnya
dibuktikan dengan :
DS :
kriteria hasil : • Identifikasi toleransi fisik melakukan
• Pasien mengatakan • Pergerakan ekstremitas pergerakan
susah untuk meningkat • Monitor frekuensi jantung dan tekanan
menggerakkan • Kekuatan otot meningkat darah sebelum memulai mobilisasi
tangannya. • Rentang gerak (ROM) • Monitor kondisi umum selama melakukan
DO : meningkat mobilisasi
• Kekuatan otot tangan
• Kelemahan fisik menurun Terapeutik
kanan (2)
• Rentang gerak • Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
menurun bantu
Terdapat fraktur di tangan • Fasilitasi melakukan pergerakan
kanan • Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
• Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

3. Risiko Infeksi dibuktikang Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi Observasi :

dengan : keperawatan selama 3 x 24 jam • Monitor tanda dan gejala infeksi local
Faktor Risiko : maka Tingkat Infeksi dan sistemik
• Efek Prosedur Invasif menurun dengan kriteria hasil : Terapeutik :
• Kerusakan integritas • Nyeri menurun • Batasi jumlah pengunjung
kulit • Drainase purulen menurun • Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
• Penurunan • Kadar sel darah putih dengan pasien dan lingkungan pasien
hemoglobin membaik • Pertahankan teknik aseptic pada pasien
• Kadar sel darah merah beresiko tinggi
membaik Edukasi :
• Kultur area luka membaik • Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
• Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Observasi
Perawatan Luka • Monitor karakteristik luka
• Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
• Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
• Cukur rambut disekitar daerah luka
• Bersihkan dengan cairan NaCl nontoksik.
• Bersihkan jaringan nekrotik
• Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi.
• Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
• Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
• Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

drainase
• Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
sesuai kondisi pasien.
Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
• Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian antibiotik
4. Risiko perfusi perifer Setelah dilakukan intervensi Perawatan Sirkulasi Observasi
tidak efektif dibuktikan selama 2 x 24 Jam Perfusi • Periksa Sirkulasi perifer
dengan: Faktor Risiko : Perifer meningkat, dengan • Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
• Trauma kriteria hasil : • Monitor bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
• Penyembuhan luka
meningkat • Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
• Warna kulit pucat
menurun • Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
• Kelemahan otot menurun
Edukasi
• Pengisian kapiler
• Anjurkan program diet untuk memperbaiki
membaik
sirkulasi .

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. W Usia : 24 Tahun

No Medrek : 00.42.95.97 Diagnosa Medis: Post Laparatomy eksplorasi dengan
Trauma abdomen Hepar gr III susp.
Pankreas, fraktur radius ulna mild.

No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
06 April 15:00 • Memberikan obat intravena :
1. 2020 - Ondansetron 1 x 4 mg
- Furamin 1 x 200 mg
- Metoclopramid 1 x 10 mg
• Menganjurkan pasien untuk makan
bubur.
• Menganjurkan pasien untuk makan DESTA
tinggi serat dan protein
• Memonitor tanda-tanda vital :
19:00
TD 110/70 mmHg, pola napas
regular, kesadaran Compos mentis
• Memonitor status pernafasan :
Frekuensi napas 20x/menit.

2. 06 April 19 :00 • Memonitor tanda-tanda vital:

2021 TD : 110/70 mmHg. Nadi :
80x/menit RR : 20x/menit
• Melatih mobilisasi pasien dengan
perlahan-lahan untuk menggerakkan
tanggannya :
Pasien tampak melakukan
pergerakan yang diajarkan.
• Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan : DESTA
Keluarga tampak membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan.

3. 06 April 20:00 • Memonitor tanda-tanda infeksi

2021 • Melakukan perawatan luka DESTA
• Memonitor jumlah puluren yang
keluar lewat drainase :
Jumlah : 800 cc
Warna : kuning

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

4. 06 April • Menganjurkan pasien untuk minum

yang cukup
2021 DESTA
• Memeriksa sirkulasi perifer
07 April 09:00 • Menganjurkan pasien untuk
makan bubur.
1. 2020
• Memonitor tanda-tanda vital :
TD 110/80 mmHg, pola napas
regular, kesadaran Compos mentis
• Memonitor status pernafasan : DESTA
Frekuensi napas 18x/menit.
• Menganjurkan pasien untuk makan
tinggi serat dan protein seperti buah-
buah, susu dan telur.

2. 07 April 13 :00 • Melatih mobilisasi pasien kembali

2021 dengan perlahan-lahan untuk
menggerakkan tanggannya :
Pasien tampak melakukan
pergerakan yang diajarkan. DESTA
• Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan :
Keluarga tampak membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan.

3. 07 April 10:00 • Memonitor tanda-tanda infeksi

2021 • Memonitor jumlah puluren yang
keluar lewat drainase :
Jumlah : 400 cc DESTA
Warna : hijau kehitaman
• Melakukan pendidikan kesehatan
12:00 tentang pencegahan infeksi dan
perawatan luka
4. 07 April 13:00 • Menganjurkan pasien untuk minum
yang cukup
2021 DESTA
• Memeriksa sirkulasi perifer

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. W Usia : 24 Tahun

No Medrek : 00.42.95.97 Diagnosa Medis: Post Laparatomy eksplorasi dengan
Trauma abdomen Hepar gr III susp.
Pankreas, fraktur radius ulna mild.

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa
06 1. S:
April Pasien mengatakan masih merasakan kembung, mual
2021 dan nyeri diperut.
O:
• TD 110/70 mmHg
• Distensi abdomen
A:
Disfungsi motilitas gastrointestinal belum teratasi DESTA
P : Lanjutkan Implementasi
Manajemen Nutrisi
• Memonitor tanda-tanda vital
• Memonitor asupan makanan
• Menganjurkan makan tinggi serat dan protein.
• Memberikan obat Vip albumin 3 x 500 mg
(oral) dan norit 3 x 125 mg (oral)
06 2. S:
April Pasien mengatakan tangan kanan tidak bisa
2021 digerakkan
O:
• Kekuatan otot Ekstremitas atas kanan (2)
• Rentang gerak menurun DESTA
• Pasien tampak lemah
A:
Gangguan Mobilitas fisik belum teratasi
P : Implementasi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

Dukungan Mobilisasi
• Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
• Menganjurkan pasien untuk latihan mobilisasi
06 3. S:
April Pasien mengatakan nyeri diperut masih ada
2021 O:
• Skala nyeri 3
• Produksi purulen 800 cc
• Luka masih rembes
A:
Risiko infeksi belum teratasi DESTA
P : Implementasi dilanjutkan
Pencegahan infeksi
Perawatan luka
• Memonitor tanda-tanda infeksi
• Melakukan perawatan luka
06 4. S:
April Pasien mengatakan lemas
2021 O:
• Pasien tampak pucat
A:
Risiko Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P : Implementasi dilanjutkan
Perawatan sirkulasi DESTA
• Memonitor sirkulasi perifer
• Menganjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
07 1. S:
April Pasien mengatakan masih merasakan kembung, mual
2021 dan nyeri diperut.
O:
• TD 110/80 mmHg
• Distensi abdomen

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

A:
Disfungsi motilitas gastrointestinal belum teratasi DESTA
P : Lanjutkan Implementasi
Manajemen Nutrisi
• Memonitor tanda-tanda vital
• Memonitor asupan makanan
• Menganjurkan makan tinggi serat dan protein.
• Memberikan obat Vip albumin 3 x 500 mg
(oral) ,norit 3 x 125 mg (oral) dan
Metoclopamid 3 x 10 mg.
07 2. S:
April Pasien mengatakan tangan kanan tidak bisa
2021 digerakkan
O:
• Kekuatan otot Ekstremitas atas kanan (2)
• Rentang gerak menurun DESTA
A:
Gangguan Mobilitas fisik belum teratasi
P : Implementasi dilanjutkan
Dukungan Mobilisasi
• Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
• Menganjurkan pasien latihan mobilisasi

07 3. S:
April Pasien mengatakan nyeri diperut masih ada
2021 O:
• Skala nyeri 3
• Produksi purulen 400 cc warna hijau
kehitaman
A:
Risiko infeksi belum teratasi DESTA
P : Implementasi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

Pencegahan infeksi
Perawatan luka
• Memonitor tanda-tanda infeksi
• Melakukan perawatan luka
07 4. S:
April Pasien mengatakan sudah lebih segar dan semangat
2021 O:
• Pasien tampak lebih segar
• TD : 110/80
• CRT 1 detik DESTA
A:
Risiko Perfusi perifer teratasi
P : Implementasi dihentikan
08 1. S:
April Pasien mengatakan kembung masih terasa .
2021 O:
• TD 110/70 mmHg
• Distensi abdomen
A:
Disfungsi motilitas gastrointestinal belum teratasi
P : Lanjutkan Implementasi DESTA
Manajemen Nutrisi
• Memonitor tanda-tanda vital
• Memonitor asupan makanan
• Menganjurkan makan tinggi serat dan protein.
• Memberikan obat Vip albumin 3 x 500 mg
(oral) ,norit 3 x 125 mg (oral) dan
Metoclopamid 3 x 10 mg.
08 2. S:
April Pasien mengatakan tangan kanan tidak bisa
2021 digerakkan
O:
• Kekuatan otot Ekstremitas atas kanan (2)

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan KMB 2020/2021

• Rentang gerak menurun DESTA

A:
Gangguan Mobilitas fisik belum teratasi
P : Implementasi dilanjutkan
Dukungan Mobilisasi
• Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
• Menganjurkan pasien latihan mobilisasi

08 3. S:
April Pasien mengatakan nyeri diperut masih ada
2021 O:
• Skala nyeri 3
• Produksi purulen 100 cc warna kuning
A:
Risiko infeksi belum teratasi
P : Implementasi dilanjutkan DESTA
Pencegahan infeksi
Perawatan luka
• Memonitor tanda-tanda infeksi
• Melakukan perawatan luka

Format Asuhan Keperawatan