LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA DI RUANG ASOKA

RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG

Oleh :
SITI NURHAYATI
( NIM : 1824201042 )

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA

DI RUANG ASOKA RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

DR. HENRY SUDIYANTO, S. Kp., M. KeS. Ns.WINARNININGSIH, S.Kep

NIK. 220 250 001 NIP. 196810011990012003

Mengetahui,
Kepala Ruangan

Ns.WINARNININGSIH, S.Kep
NIP. 196810011990012003

LAPORAN PENDAHULUAN
PNEMONIA

A. Definisi
Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A.
 Prince). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan
agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspiri substansi
asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsilidasi dan
dapat dilihat melalui gambaran radiologis (NANDA NIC-NOC, 2015)
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli,
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat. (Dahlan,Zuh 2006).
B. Etiologi
Menurut Nanda Nic-Noc (2015) peenyebaran infeksi terjadi melalui
droplet dan sering disebabkan oleh streptoccus pnemonia, melalui slang infus
oleh staphylococcus aureus sedangkan pada oemakaian ventilatr oleh P.
Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan keadan
pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi ligkungan,
penggunaan antibiotic yang tidak tepat. Setelah masuk paru-paru organism
bermultiplikasi dan jika telah berhasil mengahlahkan mekanisme pertahanan
paru, terjadi pnemonia. Selan di atas penyebab terjadinya pnemonia sesuai
penggolongannya yaitu:
1. Bacteria: diplococcus pnemonia, pnemococcus, streptokokus
hemolyticus, streptokoccus aureus, hemophilus influinzae,
mycobacterium tuberkolusis, bacillus friedlander.
2. Virus: repiratory syncytial virus, adeno virus, V. Sitomegalik, V.
Influenza.
3. Mycoplasma pnemonia
4. Jamur: histoplasma capsulatum cryptococcus neuroformans,
blastomyces dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species,
candida albicans.
5. Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion,
benda asing
6. Pnemonia hipostatik
7. Sindrom loefflet
C. Manifestasi Klinis
 1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau
terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara
dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda mengingeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala,
nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan
brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun,
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap
sampai derajat yang lebioh besar atau lebih sedikit melalui tahap demam
dari penyakit, seringkali memanjang sampai tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dpat mementap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dari nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengklakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusu pada bayi.
8. Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.
C. Klasifikasi
klasifikasi pneumonia dapat dibagi menjadi :
 Klasifikasi berdasarkan anatomi. (IKA FKUI)
1. Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau “ganda”.
2. Penumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk
bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga
pneumonia loburalis.
3. Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses iflamasi yang terjadi di dalam
dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobural.
Klasifikasi Pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan:
1. Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. Influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal pada
lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya
PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paska terapi
antibiotika spectrum luas.
2. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat berat sakit, adanya resiko
untukjenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset
pneumonia.
a. Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi
bahan tosik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan
atau lambung edema paru, dan obstruksi mekanik simple oleh
bahan padat.

b. Pneumonia pada Gangguan Imun

Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab
infeksi dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau
mikroorganisme yang biasanya nonvirulen, berupa bakteri,
protozoa, parasit, virus, jamur dan cacing.
D. Patofisiologi
 Bakteri atau virus masuk kedalam tubuh, akan menyebabakan
gangguan/ peradangan pada terminal jalan nafas dan alveoli. Proses tersebut
akan menyebabkan infiltrat yang biasanya mengenai pada multiple lobus,
terjadi destruksi sel dengan menanggalkan debris cellular ke dalam lumen
yang mengakibatkan gangguan fungsi alveolar dan jalan napas. Pada kondisi
akut maupun kronik seperti AIDS, cystic fibrosis, aspirasi benda asing dan
konginetal yang dapat meningkatkan resiko pneumonia (Marni,2014) Secara
hematogen maupun langsung (lewat penyebaran sel) mikroorganisme yang
terdapat didalam paru dapat menyebar ke bronkus.
Setelah terjadi fase peradangan lumen bronkus menyebabkan sel
radang akut, terisi eksudat (nanah) dengan sel epitel 7 rusak.Bronkus dan
sekitarnya penuh dengan netrofil (bagian leukosit yang banyak pada saat awal
peradangan dan bersifat fagositosis) dan sedikit eksudat fibrinosa. Bronkus
rusak akan mengalami fibrosis dan pelebaran akibat tumpukan nanah
sehingga dapat timbul bronkiektasis. Selain itu organisasi eksudat dapat
terjadi karena absorpsi yang lambat.Eksudat pada infeksi ini mula-mula encer
dan keruh, mengandung banyak kuman penyebab (streptokokus, virus dan
lain-lain).
Selanjutnya eksudat berubah menjadi purulen dan menyebabkan
sumbatan pada lumen bronkus.Sumbatan tersebut dapat mengurangi asupan
oksigen dari luar sehingga penderita mnegalami sesk napas. Terdapatnya
peradangan pada bronkus dan paru juga akan mengakibatkan peningkatan
produksi mukosa dan peningkatan gerakan silia pada lumen bronkus sehingga
timbul peningkatan flekflek batuk. Perjalanan patofisiologis diatas bisa
berlangsung sebaliknya yaitu di dahului dulu dengan infeksi pada bronkus
kemudian berkembang menjadi infeksi pada paru (Riyadi,2012)
E. PATHWAY KEPERAWATAN
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
 Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan
diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsoludasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan
intertisial serta gambaran kavitas.
2. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukanleukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan
LEDmeningkat.
3. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah
untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi
antigen polisakarida pneumokokkus.
4. Analisa GasDarah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan
parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.
G. Diagnosa Banding
1. Tuberculosis Paru (TB), adalah suatu penyakit infeksi menular yang
disebabkan oleh M. tuberculosis. Jalan masuk untuk organism M.
tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan. Gejala klinis
TB antara lain batuk lama yang produktif (durasi lebih dari 3 minggu),
nyeri dada, dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam,
menggigil, keringat malam, lemas, hilang nafsu makan dan penurunan
berat badan.
2. Atelektasis, adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak
sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang
terserang tidak mengandung udara dankolaps.
3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), adalah suatu
penyumbatan menetap pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh
emfisema atau bronkitis kronis. COPD lebih sering menyerang laki-laki
 dan sering berakibat fatal. COPD juga lebih sering terjadi pada suatu
keluarga, sehingga diduga ada faktor yang dirurunkan.
4. Bronkhitis, adalah suatu peradangan pada bronkus (saluran udara ke paru-
paru). Penyakit bronchitis biasanya bersifat ringan danpadaakhirnya akan
sembuh sempurna. Tetapi pada penderita yang memiliki penyakit
menahun (misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru) dan pada
usia lanjut, bronchitis bisa bersifat serius.
5. Asma bronkhiale, adalah penyakit yang ditandai dengan penyempitan
saluran pernapasan, sehingga pasien yang mengalami keluhan sesak
napas/kesulitan bernapas. Tingkat keparahan asma ditentukan dengan
mengukur kemampuan paru dalam menyimpan oksigen. Makin sedikit
oksigen yang tersimpan berarti semakin buruk kondisiasma.
H. komplikasi
1. Demam menetap / kambuhan akibat alergi obat
2. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi karena
obstruksi bronkus oleh penumukan sekresi
3. Efusi pleura (terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura)
4. Empiema (efusi pleura yang berisi nanah)
5. Delirium terjadi karena hipoksia
6. Infeksi terjadi karena pemberian dosis antibiotic yang besar. Ex: penisilin
7. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
8. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
9. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
I. Penatalaksanaan
1. PenatalaksanaanMedis
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic
diberikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based:
a. Ampasilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
b. Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Untuk kasus pneumonia hospital based:
a. Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
 b. Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
2. Penatalaksanaan non medis
Selain pemberian obat, beberapa upaya mandiri juga dapat dilakukan
dirumah untuk mempercepat kesembuhan dan mencegah pneumonia
kambuh kembali, upaya tersebut meliputi :
a. Banyak beristirahat
b. Mengonsumsi banyak cairan
c. Tidak melakukan kegiatan yang berlebihan
3. PenatalaksanaanKeperawatan
a. Penambahan oksigen. Hal ini bertujuan untuk mempertahankan kadar
oksigen dalam aliran darah, melalui selang atau masker oksigen.
b. Rehabilitasi paru. Terapis akan membimbing pasien melakukan latihan
pernapasan untuk memaksimalkan penyerapan oksigen.
J. Konsep keperawatan
a. Pengkajian
1) Identitas
Nama, Usia, Jenis kelamin, Tempat/Tanggal lahir, Alamat
2) Keluhan Utama
3) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
2) Riwayat Penyakit Dahulu
4) Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
5) Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes
mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan kakeksia (malnutrisi)
6) Neurosensori
Gejala: sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perusakan mental (bingung)
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala :sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia,
artralgia.
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit
untuk membatasi gerakan)
8) Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas),
dispnea.
Ada suara nafas tambahan : ronchi, wheezing
Penggunaan otot bantu napas: ada atau tidak
Ekspirasi memanjang
9) Keamanan
Gejala :riwayat gangguan system imun misal: AIDS, penggunaan
steroid,demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
10) Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen,
batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada
pada waktu menarik napas.Batasan takipnea pada anak berusia
12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih.Perlu
diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase
inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam
akan tampak jelas.
b) Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan
nadi mungkin mengalami peningkatan atau tachycardia.
c) Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
d) Auskultasi
 Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung / mulut anak. Pada anak yang
pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan
stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi halus
pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar
bising gesek pleura (Mansjoer,2000).
b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan terkumpulnya
eksudat dan meningkatnya produksi mukosa
2. Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan inflamasi paru/
parenkim paru
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan
inflamasi
4. Hipertermia yang berhubungan dengan proses infeksi
5. Defisit nutrisi yangberhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolik.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
 2. Rencana tindakan keperawatan yang lazim terjadi
NO Diagnosa (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
1. Bersihan jalan napas Bersihan jalan napas 1. Manajemen Jalan Napas (I.14509)
tidak efektif (D.0001) meningkat (L.01001) Observasi
Kriteria Hasil: a. Monitor pola napas dan bunyi napas
 Batuk efektif meningkat tambahan
 Produksi sputum menurun b. Monitor adanya sputum
 Ronchi menurun
 Wheezing menurun Terapiutik
 Dyspnea menurun a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b. Posisikan semi fowler atau fowler
 Sianosis menurun
c. Berikan minum hangat
 Gelisah menurun
d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Frekuensi napas membaik
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
 Pola napas membaik 15 detik
f. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi
a. Ajarkan batuk efektif
b. Anjurkan minum air hangat

Kolaborasi
Pemberian nebulizer untuk mengencerkan
dahak.

2. Latihan Batuk Efektif (I.01006)

Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
 Terapiutik
a. Atur posisi semi fowler atau fowler
b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
c. Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mecucu selama 8 detik
c. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk kuat langsung setelah tarik
napas dalam yg ke 3

Kolaborasi
Pemberian mukolitik atau ekspektoran

2. Gangguan pertukaran Pertukaran gas meningkat 1. Pemantauan Respirasi (I.01014) 1.

gas (D.0003) (L.01003)
Kriteria Hasil: Observasi
 Dispnea menurun a. Monitor frekwensi, irama, bunyi,
 Bunyi napas tambahan kedalaman dan upaya napas
menurun b. Monitor adanya sputum dan kemampuan
 Pusing menurun batuk efektif
 Diaforesis menurun c. Monitor adanya sumbatan jalan napas dan
 Gelisah menurun ekspansi paru
d. Monitor saturasi oksigen
 Napas cuping hidung menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
 pH arteri membaik
 Sianosis membaik
 Pola napas membaik
 Warna kulit membaik
Terapiutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
Pemberian oksigen dan terapi injeksi
2. Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
danposisi alat terapi oksigen
b. Monitor efektifitas terapi oksigen
c. Monitor tanda-tanda hipoventilasi,
toksikasi dan atelektasis
d. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
e. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapiutik
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trachea
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Siapkan dan atur peralatan pemberian
 oksigen
d. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
e. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas dan kebutuhan
pasien

Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
oksigen
Kolaborasi
a. Penentuan dosis oksigen
b. Penggunaan oksigen saataktivitas dan tidur

3. Pola napas tidak Pola napas membaik dalam 1. Manajemen Jalan Napas (I.14509) 2.
waktu 2x 24 jam(L.01004)
efektif b.d depresi
Kriteria Hasil: Observasi
pusat pernapasan  Dispnea menurun a. Monitor pola napas dan bunyi napas
 Penggunaan otot bantu tambahan
napas menurun b. Monitor adanya sputum
 RR membaik
 Kedalaman napas Terapiutik
membaik a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b. Posisikan semi fowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Berikan oksigen jika perlu

2. Pemantauan Tanda Vital (I.02060)

 Observasi
a. Monitor tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu tubuh
b. Monitor oksimetri dan tekanan nadi
c. Identifikasi penyebab perubahan
tanda vital

Terapiutik
a. Atur interval pengukuran sesuai
dengan kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
4. Defisit nutrisi Status nutrisi membaik 1. Manajemen Nutrisi (I.03119)
(D.0019) (L.03030)
Kriteria Hasil: Observasi
 Porsi makanan yang a. Identifikasi status nutrisi
dihabiskan meningkat b. Identifikasi adanya alergi / intoleransi
 Kekuatan otot pengunyah makanan
meningkat c. Ident6tifikasi perlunya penggunaan NGT
 Kekuatan otot menelan d. Monitor berat badan
meningkat
 Nyeri abdomen menuru Terapiutik
 Berat badan membaik Lakukan oral higiene sebelum makan
 IMT membaik a. Sajikan makanan secara menarik
 Frekuensi makan membaik b. Berikan makanan dengan kandungan
 Nafsu makan membaik nutrien sesuai kebutuhan
 Bising usus membaik c. Hentikan penggunaan NGT jika asupan
 Membran mukosa membaik oral bisa ditoleransi

Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk jika memungkinkan
b. Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
Dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah
kalori dan nutrien yang dibutuhkan

2. Pemantauan Nutrisi (I.03123)

Observasi
a. Identifikasi faktor yang mempengaruhi
asupan gizi
b. Identifikasi perubahan berat badan dan
pola makan
c. Identifikasi kemampuan menelan, mual
muntah dan kelainan eliminasi
d. Monitor hasil laboratorium

Terapiutik
a. Timbang berat badan dan ukur
antropometri
Hitung perubahan berat badan
b. Atur interval waktu pemantauan
c. Dokumentasikan hasil pemantauan

5. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas (L.05047)
(D.0056) Kriteria Hasil:
 Frekuensi nadi meningkat
 Saturasi O2 meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Dispnea saat aktivitas
menurun
 Dispnea setelah aktivitas
menurun
 Warna kulit membaik
 Tekanan darah membaik
 Frekuensi napas membaik
 EKG Iskemia membaik
Edukasi
a. Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
Dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah
kalori dan nutrien yang dibutuhkan
1. Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
b. Monitor tingkat kemandirian
c. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Terapiutik
a. Sediakan lingkungan yang terapiutik
b. Siapkan keperluan pribadi
c. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
d. Fasilitasi untuk menerima eadaan
ketergantungan
e. Fasilitasi kemandirian
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring, melakukan aktivitas
bertahap
b. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi
Dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
2. Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Observasi
a. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri
b. Monitor tingkat kemandirian
c. Identifikasi kebutuhan alat bantu

Terapiutik
Sediakan lingkungan yang terapiutik
a. Siapkan keperluan pribadi
b. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
c. Fasilitasi untuk menerima eadaan
ketergantungan
d. Fasilitasi kemandirian

Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai
Kolaborasi
Ajarkan personal higiene

6. Hipertermia (D.0129) Termoregulasi membaik 1. Manajemen Hipertermi (I.15506)

(L.14134)
Kriteria Hasil: Observasi
 Menggigil menurun a. Identifikasi penyebab hipertermia
 Akrosianosis menurun b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit dan haluaran urin
 Pucat menurun d. Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Takikardia menurun
 Bradikardi menurun Terapiutik
 Hipoksia menurun a. Sediakan lingkungan yang dingin
 Suhu tubuh membaik b. Longgarkan pakaian
 Suhu kulit membaik c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d. Berikan cairan oral
 Pengisian kapiler
e. Ganti linen setiap hari
membaik
f. Berikan terapi oksigen jika perlu
 Tekanan darah membaik
Edukasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena jika perlu
Kolaborasi
Ajarkan tirah baring
2. Kompres Dingin (I.08234)

Observasi
a. Identifikasi kontraindikasi kompres dingin
dan kondisi kulit yang akan di kompres
b. Periksa suhu alat kompres
c. Monitor iritasi kulit

Terapiutik
a. Pilih metode yang nyaman dan mudah
didapat
b. Pilih lokasi kompres
c. Balut alat kompres dingin dengan kain
pembalut
d. Lakukan kompres dingin pada daerah yang
cedera
 Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin
Kolaborasi
Ajarkan kompres dingin
3. Manajemen Deman (I.03099)

Observasi
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Monitor intake dan output cairan
c. Monitor komplikasi akibat demam

Terapiutik
a. Tutupi badan dengan selimut / pakaian
dengan tepat
b. Lakukan tepid sponge jika perlu
c. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan perbanyak minum

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit,
antipiretik, antibiotik jika perlu

Keterangan :
b.d = berhubungan dengan
 DAFTAR PUSTAKA

Dahlan, Zul. 2006. Buku Ajar Ilmu Pernyakit Dalam. Jakarta: balai penerbit FKUI
Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004.Nursing Interventions Classification
(NIC).Missouri : Mosby
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC).Missouri :
Mosby
Nurarif, Amin Huda. 2015. Nanda. Nic NocJakarta: penerbit buku kedokteran
EGC
Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner
&Suddarth volume 1.Jakarta:EGC
TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnose Keperawatan Indonesia
edisi1 cetakan III(Revisi). Jakarta ,DPP PPNI.
TIM Pokja SLKI DPP PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia edisi
1cetakan II . Jakarta ,DPP PPNI.
TIM Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
edisi 1cetakan II . Jakarta ,DPP PPNI.