ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y DENGAN BRONKHOPNEMONIA
DI RUANG KANA RS MARDI RAHAYU KUDUS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medical Bedah

yang Diampu Oleh Dosen Pembimbing
Devi Setya Putri, Skep., Ns., M. Kep

DISUSUN OLEH :
NAMA : MARIATI
NIM : 202103069

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2022
 KONSEP DASAR
BRONKHOPNEUMONIA

A. DEFINISI
Suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya
mengenai bronchiolus, alveolus yang disebabkan oleh bakteri,virus,jamur dan
benda-benda asing
( Bernette, 2013)
Bronchopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola
penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi
dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. ( Smeltzer & Susanna
C.2002 : 572 ).
Menurut Whaley & Wong, Bronchopneumonia adalah bronchiolus terminal yang
tersumbat leh eksudat, kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi atau membentuk
gabungan di dekat lobulus, disebut juga pneumonia lobaris.
Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di
bronchioli terminal. Bronchopneumonia termasuk jenis infeksi paru yang disebabkan
agen infeksius dan terdapat pada daerah bronkhus dan sekitar alveoli ( Nurafif dan
Kusuma, 2013 )
Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan agen
infeksius dan benda asing yang terdapat di daerah bronchus dan sekitar alveoli.

B. KLASIFIKASI
Klasifikasi ( Bradley,2011 )
1. Berdasarkan lokasi lesi di paru:
- Pneumonia lobaris
- Pneumonia interstitialy
- Bronchopneumonia
2. Berdasarkan asal infeksi pneumonia :
- Di dapat dari masyarakat (CAP/Community Accuired Pneumonia)
- Di dapat dari rumah sakit (Hospital based pneumonia)
3.Berdasarkan mikroorganisme penyebab :
- Pneumonia bakteri
- Pneumonia virus
 - Pneumonia mikoplasma
- Pneumonia jamur
4.Berdasarkan karakteristik penyakit:
- Pneumonia tipikal
- Pneumonia atipikal
5.Berdasarkan lama penyakit:
- Pneumonia akut
- Pneumonia persisten

C. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar penyebab bronchopneumonia ialah mikroorganisme ( bakteri, virus,
jamur ) dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon dan aspirasi.
Awalnya mikroorganisme dapat masuk melali percikan ludah ( droplet ), infasi ini
dapat masuk ke saluran pernafasan atas dan menimbulkan reaksi immunologis dari
tubuh. Reaksi ini menyebabkan peradangan, dimana ketika terjadi peradangan ini
tubuh dapat menyesuaikan diri maka akan timbul gejala demam . Reaksi peradangan
ini juga akan terjadi pengeluaran sekret. Semakin lama sekret semakian menumpuk
do bronchus maka akan menyebabakan saluran bronkus semakin menyempit
sehingga membuat pasien merasa sesak nafas. Penumpukan sekret tidak hanya di
bronchus , lma kelamaan akan sampai di alveoli sehingga dapat menimbulkan
gangguan pertukaran gas dalam paru. Bakteri tidak hanya dapat menginfeksi saluran
nafas tetapi dapat juga menginfeksi saluran pencernaan ketika terbawa oleh darah.

D. ETIOLOGI
Secara umum individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh adanya
penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen.
Secara normal setiap orang yang sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh
terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek gotis dan batuk, adanya lapisan
mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ dan sekresi
humoral setempat.
Penyebab bronchopneumonia menurut Smeltzer,2008), yaitu :
1. Bakteri : pnemococcus, merupakan penyebab utama pneumonia,dimana pada anak
serotipe 14,1,6 ,9. Streptococcus pada anak-anak bersifat progresif,stafilococcs,
H.Influenza,Klebsiela, M.Tuberkulosis, Mikoplasma pneumonia.
 2. Virus : Virus Adeno,V.parainfluenza,v.influenza,v.respiratorisinsisial.
3. Jamur : Kandida,Histoplasma,Koksidio Ides
4. Protozoa : Pneumokistis karinii
5. Bahan kimia :- aspirasi makanan ,susu,isi lambung.
keracunan hidrocarbon (minyak tanah,bensin dll)

E. MANIFESTASI KLINIS
Bronchopneumonia biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratori bagian atas
selama beberapa hari suhu tubuh naik secara mendadak 39-40 0C kadang- kadang
disertai dengan kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnea,
pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung serta sianosis sekitar
hidung dan mulut, kadang juga disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak
ditemukan pada permulaan penyakit tetapi setelah beberapa hari mula mula kering
kemudian menjadi produktif.
Pada stadium permulaan sukar dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik tetapi
dengan adanya nafas dangkal dan cepat , pernafasan cuping hidung dan sianosis
sekitar hidung dan mulut dapat diduga adanya pneumonia. Hasil pemeriksaan fisik
tergantung luas daerah auskultasi yang terkena, pada perkusi sering tidak ditemukan
kelainan dan pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronchi basah nyaring halus
dan sedang.
Dibawah ini gejala pada pneumonia :
1. Pneumonia bakteri
Gejala :
a. Anoreksia
b. Rinitis ringan
c. Gelisah
Berlanjut sampai :
a. Nafas cepat dan dangkal
b. Demam
c. Malaise ( tidak nyaman )
d. Ekspirasi berbunyi
e. Leukositosis
f. Foto thorak pneumonia lebar
g. Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
 h. Lebih 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
2. Pneumonia Virus
Gejala awal :
a. Rhinitis
b. Batuk
Berkembang sampai :
a. Ronkhi basah
b. Emfisema obstruksi
c. Demam ringan, batuk ringan dan malaise sampai demam tinggi, batuk
hebat dan lesu
3. Pneumonia Mikroplasma
Gejala :
a. Anoreksia
b. Menggigil
c. Sakit kepala
d. Demam
Berkembang sampai :
a. Rhinitis alergi
b. Sakit tenggorokan batuk kering berdarah
c. Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak

Manifestasi klinis penyakit bronchopneumonia menurut Boughman,Diane,2000,

yaitu :
1.Menggigil, mendadak demam tinggi, berkeringat banyak.
2. Nyeri dada seperti di tusuk,dan batuk-batuk.
3.Sakit parah dengan takhipneu(25-45x/mnt) dan dyspneu
4.Nadi cepat & bersambung
5.Bradhicardi relatif ketika demam menunjukkan infeksi virus,infleksi mycoplasma
atau spesies legionella.
6.Sputum purulen kemerahan bersemu darah,kental atau hijau relatif terhadap
preparat Etiologis
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menegakkan diagnosa keperawatan pasien, biasanya dilakukan pemeriksaan
penunjang seperti :
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah neutrofil )
b. Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan diperoleh dari batuk yang spontan dari dalam. Digunakan
untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kulturserta tes sensitifitas untuk
mendeteksi agen infeksius.
c. Analisa Gas Darah
Untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa
d. Kultur darah untuk mendeteki bakterimia
e. Sampel darah, sputum dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen
mikroba

2. Pemeriksaan Radiologi :
a. Rontgent Thoraks
Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkalidijumpai pada infeksi
pneumokokal atau klebsiella. Infiltrate multiple seringkali dijumpai pada
infeksi stafilokkokus dan haemofillus
b. Laringoskope/ bronchoskopi
Untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padat.

G. KOMPLIKASI
Menurut Reeves, 2006. komplikasi dari bronchopneumonia adalah :
1. Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau kolaps paru
sebagai akibat dari kurangnya mobilitas atau reflek batuk hilang.
2. Empyema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga
pleura yang terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang
4. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial
5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak
H. PENATALAKSANAAN
1. Oksigen 1-2 liter/menit
2. Jika sesak tidk terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip
3. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk transport muskusilier.
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam, basa dan elektrolit
( Arief Mansjoer,2000)

Penatalaksanaan ( Ngastiyah,2005)
1.Penatalaksanaan Medis :
Pemberian antibiotik spektrum luas seperti ampisilin selama bebas demam 4-5
hari,
pemberian oksigen, pasien pneumonia ringan tidak perlu dirawat di rumah sakit.
2.Penatalaksanaan Keperawatan:
Menjaga kelancaran pernafasan,kebutuhan istirahat, Kebutuhan nutrisi dan cairan,
mengontrol suhu.
I. PATHWAY
J. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Identitas
b. Riwayat Keperawatan
b.1 Keluhan utama
Pasien sangat gelisah, dispnea, pernafasan cepat dan dangkal, disertai
pernafasan cuping hidung serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang
disertai muntah dan diare , tinja berdarah dengan atau tanpa lendir,
anoreksia
dan muntah.
b.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Bronkhopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan
bagian atas selama beberapa hari.Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak
sampai 39-400 C dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
b.3 Riwayat Penyakit dahulu
Pernah menderita infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.
b.4 Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga lain ada yang menderita penyakit infeksi saluran
pernafasan dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya
b.5 Riwayat Kesehatan lingkunganMusim hujan dan awal musim panas
penyakit bronchopneumonia sering terjadi, selain itu pemeliharaan
kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa
menyebabkan anak sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu
ataupun lingkungan dengan perokok menjadi salah satu penyebab penyakit
bronchopneumonia
b. 8 Nutrisi
Riwayat gizi buruk atau meteorismus/ malnutrisi energi protein ( MEP )
c. Pemeriksaan Persistem :
c. 1 Sistem Kardiovaskular
Tachicardi, iritabilitas
c. 2 Sistem Pernafasan
Sesak nafas, retraksi dada, pernafasan cuping hidung,
ronchi, whezing, takhipnea, batuk produktif / non produktif, pergerakan
dada
 asimetris, pernafasan tidak teratur / irreguler, perkusi redup pada daerah
terjadinya konsolidasi. Ada sputum, orang tua cemas dengan keadaan
anaknya yang bertambah sesak dan pilek.
c. 3 Sistem Pencernaan
Pasien malas makan atau minum, muntah, berat badan menurun, lemah.
c. 4 Sistem Eliminasi
Pasien menderita diare, dehidrasi
c. 5 Sistem saraf
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan anak menangis terus,
malas minum , ubun-ubun cekung.
c. 6 Sistem Muskuloskeletal
tonus otot menurun, lemah secara umum.
c.7 Sistem endokrin
tak ada masalah
c.8 Sistem integumen
turgor kulit menurun, , membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral
hangat, kulit kering.
c.9 Sistem Penginderaan
Tidak ada kelainan
d. Pemeriksaan Diagnostik
Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000-40.000/m3 dengan
pergeseran kekiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara bronchoskopi dan
fungsi paru-paru untuk preparat langsung, biakan dan test resistensi dapat
menentukan etiologinya.
Foto Rontgen ( Chest x ray ) dilakukan untuk melihat komplikasi, luas daerah
paru yang terkena, evaluasi pengobatan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum ditandai dengan adanya ronchi, ketidakefektifan batuk.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru
( perubahan membran alveoli ) ditandai dengan sianosis,PaO2 menurun, sesak
nafas.
c. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas ditandai
dengan peningkatan suhu tubuh, menggigil, akral teraba panas.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
metabolisme sekunder terhadap demam dan proses infeksi ditandai dengan nafsu
makan menurun, BB turun, mual, muntah, turgor kulit tidak elastis.
e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O 2
dengan kebutuhan oksigen ditandai dengan tidak mampu berpartisipasi dalam
kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan tanpa bantuan.
f. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan shu
tubuh, kehilangan cairan karena berkeringat banyak, muntah, diare.

3. INTERVENSI
DP 1
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum
ditandai dengan adanya ronchi, ketidakefektifan batuk.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ( ---x --- ) diharapkan jalan nafas
pasien efektif dengan kriteria hasil : jalan nafas paten, tidak ada bunyi nafas
tambahan ,tidak sesak, RR normal ( 35-40x.mnt ), tidak ada penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung.

INTERVENSI RASIONALISASI
Observasi TTV terutama RR Memberi informasi tentang pola nafas
pasien,TD, Suhu dan HR.
Auskultasi area dada atau paru, catat
hasil pemeriksaan, creccels, ronchi dan
 whezing dapat terdengar saat inspiraqsi
dan ekspirasi pada tempat konsolidasi
sputum
Latih batuk efektif dan nafas dalam Untuk memudahkan bersihan jalan nafas
dan ekspansi maksimum paru
Lakukan suction sesuai indikasi Untuk mengeluarkan sputum pada pasien
mengeluarkan sputum pada pasien tidak tidak sadar atau yang tidak mampu batuk
sadar atau yang tidak mampu batuk efektif
efektif
Memberikan posisi semi fowler atau Meningkatkan ekspansi paru
supinasi dengan elevasi kepala.
Bantu mengawasi efek pengobatan Air hangat dapat memudahkan
nebulaizer dan fisioterapi pengeluaran sekret, memudahkan
pengenceran dan pembuangan sekret
Berikan obat sesuai indikasi sepwrti Proses medikamentosa membantu
mukolitik, ekspektoran , bronchodilator, mengurangi brinchospasme
analgtik
Berikan oksigen sesuai indikasi Mengurangi distres respirasi.

DP 2
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru
( perubahan membran alveoli ) ditandai dengan sianosis,PaO2 menurun, sesak
nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawata (--x--) diharapkan ventilasi pasien tidak
terganggu dengan KH : Analisa Gas Darah dalam rentang normal ( PO2=8-
100mmHg,PCO2=35-45mmHg,pH=7,35-7,45,SaO2=95-99%) tidak ada sianosis,
pasien tidak sesak nafas dan rileks.

INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji frekuensi kedalaman, kemudahan Memberi informasi tentang pernafasan
bernafas pasien pasien
Observasi warna kulit, membran mukosa Kebiruan menunjukkan sianosis
Berikan lingkungan yang sejukdan Untuk membuat pasien lebih nyaman
nyaman, ventilasi cukup
Tinggikan kepala , anjurkan nafas dalam Untuk meningkatkan inspirasi dan
dan batuk efektif pengeluaran sekret
Pertahankan istirahat tidur Mencegah terlalu letih
Kolaborasi pemberian oksigen dan Mengevaluasi proses penyakit dan untuk
pemriksaan laboratorium ( AGD ) mengurangi distress pernafasan

DP 3
Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas ditandai
dengan
peningkatan suhu tubuh, menggigil, akral teraba panas.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ( ---x ---) diharapkan suhu pasien
turun dan normal ( 36.5-37.50 C ) tang ditandai : pasien tidak gelisah, tidak menggigil,
akral hangat, warna kulit tidak kemerahan.

INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji suhu pasien Dengan data yang ada dapat untuk
menentukan intervensi
Pertahankan lingkungan yang sejuk Untuk menurunkan suhu tubuh secara
radiasi .
Berikan kompres Untuk menurunkan suhu tubuh secara
konduksi
Anjurkan pasien minum banyak Peningkatan suhu tubuh dapat
mengakibatkan penguapan cairan tubuh
meningkat, sehingga perlu diimbangi
dengan intake cairan yang banyak
Anjurkan untuk menggunakan pakaian Pakaian yang tipis dapat mengurangi
yang tipis dan menyerap keringat penguapan cairan tubuh
Berikan antipiretik sesuai indikasi Antipiretik efektif untuk menurunkan
demam
Berikan antimikroba jika disarankan Ntuk mengobati organisme penyebab.

DP 4
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme
sekunder terhadap demam dan proses infeksi ditandai dengan nafsu makan menurun,
BB turun, mual, muntah, turgor kulit tidak elastis.
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (--x---) diharapkan kebutuhan nutrisi
pasien adekuat dengan kriteria hasil: nafsu makan pasien meningkat, BB pasien ideal,
mual muntah berkurang, turgor kulit elastis, pasien tidak lemas.
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji penyebab mual muntah pasien Untuk menentukan intrveni selanjutnya
Berikan perawatan mulut Mulut yang bersih meningkatkan nafsu
makan.
Bantu pasien untuk mengeluarkan Sputum dapat menyebabkan bau mulut,
sputum sesering mungkin yang berpengaruh pada penurunan nafsu
makan
Sajikan makanan dalam keadaan hangat Untuk meningkatkan nafsu mkan
Anjurkan pasien makan sedikit tetapi Untuk meningkatkan intake mkanan
sering
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Memenuhi gizi dan nutrisi sesuai dengan
memilih makanan yang dapat memenuhi keadaan pasien.
kebutuhn gizi selama sakit

DP 5
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O 2 dengan
kebutuhan oksigen ditandai dengan tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari-
hari sesuai kemampuan tanpa bantuan.
Tujuan dan Kriteria Hasil ;
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ( ---x---) diharapkan toleransi pasien
terhadap aktivitas meningkat dengan ditandai : pasien mampu berpartisipasi dalam
kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan tanpa bantuan, pasien mampu mempraktekkan
0
tehnik, penghematan energi, TTV stabil ( Suhu=36,5-37,5 C ),Nadi
=75-100x/menit,RR=35-45 x/mnt )

INTERVENSI RASIONALISASI
Evaluasi tingkat kelemahan dan toleransi Sebagai informasi dalam melakukan
pasien dalam melakukan kegiatan intervensi lanjut
Berikan lingkungan yang tenang dan Menghemat enrgi untuk aktivitas dan
istirahat tanpa gangguan penyembuhan
Bantu pasien dalam melakukan aktifitas Oksigenasi meningkat karena aktifitas
sesai kebituhan
Kolaborasi oksigen tambahan Aar persediaan oksigen adekuat

DP 6
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan shu tubuh,
kehilangan cairan karena berkeringat banyak, muntah, diare.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (--x--) diharapkan volime cairan tubuh
pasien seimbang dengan kriteria hasil : membrane mukosa pasienlembab, turgor kulit
baik, pengisian kapiler cepat ( < 3 detik ),input dan output seimbang, pasien tidak
0
muntah, pasien tidak diare, TTV normal (Suhu=36,5-37,5 C ),Nadi
=75-100x/menit,RR=35-45 x/mnt )
INTERVENSI RASIONALISASI
Observasi TTV Tiap 2-4 jam , kaji turgor Peningkatan suhu menunjukkan
kulit peningkatan metabolik
Pantau intake dan output cairan Mengidentifikasi kekurangan cairan
Anjurkan pasien untuk minum banyak Menurunkan resiko dehidrasi
Kolaborasi terapi IV seperti infus sesuai Melengkapi kebutuhan cairan pasien
indikasi
Pasang NGt sesuai indikasi untuk Membantu memenuhi cairan bila tidak
pemasukan cairan bisa dilakukan secara oral
DP 7
Resiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogen.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan infeksi tidak
terjadi dengan ditandai : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, jumlah lekosit
dalam batas normal, menunjukkan perilaku sehat.
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji suhu tiap tiap 8 jam Mendeteksi adanya tanda infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik untuk mempermudah penanganan infeksi
 dan lokal
Inspeksi kulit dan membran mukosa Mempercepat penanganan.
terhadap kemerahan, panas.
Ajarkan kepada keluarga tanda dan gejala Dengan melibatkan keluarga tanda
infeksi infeksi segera diketahui
Kolaborasi terapi antibiotika Antibiotika efektif untuk mencegah
infeksi
DP 8
Pola nafas tiak efektif
Tujuan : Pasien memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria RR dalam
batas normal, pasien tidak menunjukkan peningkatan otot bantu nafas

INTERVENSI
Kaji status pernafasan, frekwensi, irama,
setiap 2 – 4 jam
Lakukan pengisapan lendir dengan hati-
hati dan pasti bila ada penumpukan
sekret
Observasi oksigen sesuai program
Pertahankan kepatenan jalan nafas dan
bersihkan mulut
Berikan posisi yang dapat
memaksimalkan paru
Kolaborasi pengunaan oksigen
Kolaborasi pemeriksaan laborat : BGA
4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai intervensi yang dibuat
RASIONALISASI
Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan
dada tak simetris sering terjadi karena
adanya secret
Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia
dan osbtruksi
Memaksimalkan oksigen untuk
kebutuhan tubuh dan membantu dalam
pencegahan hipoksia
Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk
memenuhi kebutuhan tubuh terhadap
oksigen dan pencegahan hipoksia
Posisi yang dapat memaksimalkan kerja
paru akan mengurangi sesak nafas pada
pasien
Oksigen dapat meningkatkan FiO2
Hasil BGA dapat mengetahui difusi
oksigen yang ada dalam paru

5. EVALUASI
Evaluasi tentang semua tindakan dan terapi yang telah dilakukan oleh perawat kepada
pasien, apakah mengalami kemajuan keshatannya atau justru kemunduran. Dengan
evaluasi dapat diketahui rencana keperawatan selanjutnya

DAFTAR PUSTAKA

1. Nurarif & Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis
 NANDA ( NIC NOC ).Jogyakarta : Mediaction
2. Wong,L.dkk .2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik ( Edisi 6), Jakarta : EGC
3. Price Sylvia A,2006. Pathofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, edisi 6
volume 2,Penerbit buku Kedokteran ECG.Jakarta.
4. Muttaqin,Arif.2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem
Pernafasan.Jakarta : Salemba Medika.
5. Istiqomah H. ,2018. Laporan Pendahuluan Bronchopneumonia, ( online )
https://www.academia.edu. Laporan diakses : 16 Maret 2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

Nama Mahasiswa : Mariati

NIM : 202103069
Ruang : Kana
Tanggal dan jam masuk : 6 Februari jam 10.10
Tanggal dan jam Pengkajian : 6 Februari jam 14.00

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien :
Nama : Tn Y
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Glanthengan No 77 A RT 02 RW 02 Kudus

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn S
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Glanthengan No 77 A RT 02 RW 02 Kudus
Hubungan : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Muntah
2. Riwayat Keperawatan Sekarang :
Sejak pagi pasien muntah – muntah sudah 10 kali, badan panas sejak 2 hari, batuk
– batuk dan tidak ada diare. TD 128/85 mmHg, HR 100 x/m, Suhu 40 °C, SpO2
98 %
Di IGD pasien dilakukan pemasangan RL guyur 1 flsh diberikan injeksi
ondancentron 1 ampul. Kemudian pasien dipindah di ruang Kana. Saat di Kana
kondisi pasien sadar terpasang infus RL 40 tpm pasien msih mengeluh pusing
Suhu 38 °C, HR 114 x/m, TD 120/62 mmHg, RR 20 x/m, SpO2 98 % terpasang
oksigen 5 l/m berdasarkan hasil BGA
 3. Riwayat Keperawatan dahulu :
Pernah dirawat : Hipertensi
Riwayat Penyakit kronis dan menular : Tidak
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : penggunaan obat anti nyeri
Riwayat Alergi : Tidak ada
Jenis : Tidak
Riwayat Operasi : Tidak
4. Riwayat Keperawatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
kronis atau menular.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kedaan Umum
a. Vital Sign
Suhu : 38 ° C, Nadi : 114 x/mnt TD :120/62 mmHg, RR :20x/mnt,
SPO2 : 98 % dengan oksigen 5 l/m
b. Nyeri
Tidak ada
c. Antopometri
- TB : 160 cm
- BB : 65 kg
- Lingkar lengan : 40 cm
- Lingkar paha : 64 cm
- Indeks Masa Tubuh : Rumus= IMT= BB ( kg ) = 65
TB ( m ) x TB ( m ) 1,60 x 1,60
= 65
2,56
= 25,3
= Termasuk berat badan normal

2. Data per sistem

a. Sistm Pernafasan
- Data Subyektif
Keluhan pasien :
 1. Batuk : Ya
Jika ya, warna sputum : Kuning
2. Sesak nafas : Ya
3. Nyeri waktu bernafas : Tidak
- Data Obyektif
4. Pola Nafas : Normal, Irama : Reguler
5. Penafasan cuping hidung : Tidak
6. Sianosis : Tidak
7. Inspeksi Dada
- Bentuk dada : Simetris
- Pergerakan dada : Maksimal
- Alat bantu pernafasan : Oksigen Nasal Kanul 5 lpm
- Water Seal Drainage : Tidak
8. Palpasi Dada
- Nyeri tekan : Tidak
- Vokal Fremitus : Tidak
- Retraksi dada : Tidak
9. Perkusi dada : Sonor
10. Auskultasi Dada
- Bunyi paru normal : suara nafas ronchi
11. Bunyi adventisius : tidak ada
12. Alat bantu pernafasan : Oksigen nasal 5 lpm

b. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
Keluhan terkait sistem kardiovaskuler :
- Nyeri dada saat beraktivitas : tidak
- Keluhan lain : tidak
Data Obyektif
1. Nadi
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
2. Tekanan Darah : 160/62 mmHg
 3. Tekanan Vena Jugularis ( JVP ) : Normal
4. CRT ( Capillary Refill Time ) : < 2 detik
5. Inspeksi dada
Bentuk dada : simetris
6. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Letak iktus kordis : iktus cordis di ICS 4
7. Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal
8. Akral : teraba hangat
9. Oedema pada kaki
- -

- -
Derajat oedema : 0
c. Sistem Persyarafan
1. Pemeriksaan fungsi luhur ( kemampuan atensi dan memori pasien )
2. Nilai GCS : 15
3. Keluhan pusing : Tidak
4. Pupil : isokor
5. Tanda peningkatan TIK : Tidak
Muntah proyektil : Tidak
Nyeri kepala hebat: Tidak
6. Pemeriksaan 12 nervus cranialis : normal
7. Pemeriksaan Reflek Fisiologis :
Bisep Trisep Patela Brakhioradialis Achilles
8. Pemeriksaan Reflek Patologis
Babinsky Brudzinsky Kernig
9. Kelumpuhan Ya Tidak
√
10. Kejang Ya Tidak
11. Penglihatan
Bentuk mata :
Visus : normal
Pupil : isokor
 Sklera : tidak anemis
Gerakan bola mata: gerakan bola mata normal
Buta warna : tidak ada
Tekanan intra okuler : tekananan intra okuler normal
12. Penciuman
Bentuk hidung : simetris, tidak ada deviasi septum
Kebersihan : Bersih
Keluhan penciuman : tidak ada keluhan, fungsi penciuman normal
13. Pendengaran
Kebersihan : Telinga bersih
Bentuk telinga : simetris
Keluhan pada pendengaran : tidak ada keluhan
Pemakaian alat bnatu pendengran : tidak menggunakan alat bantu dengar
14. Perasa :
Mampu membedakan rasa pahit,asam,manis,pedas

d. Sistem Perkemihan ( Bladder )

1. Pola berkemih :
- Poliuria : Ya Tidak
- Disuria : Ya Tidak
- Menetes : Ya Tidak
- Nyeri saat berkemih : Ya Tidak
- Hematuri : Ya Tidak
- Nokturia : Ya Tidak
- Oligori : Ya Tidak
- Inkontinentia : Ya Tidak
√
2. Alat bantu kateter : Ya Tidak
3. Produksi urine
Jumlah :200 cc/ 4jam
Warna : kuning
Bau : khas
4. Intake cairan :
Oral : 100 cc
 Parenteral : 200 cc
5. Balance cairan
e. Sistem Pencernaan dan masalah eliminasi fekal ( Bowel )
1. Clinical sign
- Distribusi rambut Rata Tidak rata
- Warna rambut Merah Hitam Lainnya -------
- Rambut bercabang Ya Tidak
- Rambut mudah rontok Ya Tidak
2. Mulut dan tenggorokan
- Mulut/selaput lendir Kering Lembab
- Kebersihan rongga mulut Bersih Kurang bersih Kotor
- Lidah Bersih Kurang bersih Kotor
- Caries Ya Tidak
- Kesulitan Menelan Ya Tidak
3. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk Datar Cembung
Spider Nervi Ya Tidak
- Auskultasi :
Bising usus Normal Meningkat menurun
- Palpasi :
Nyeri tekan Ya Tidak
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran Lien Ya Tidak
Sifting dullner Ya Tidak
- Perkusi :
Timpani Hypertimpani Pekak dll
- Turgor kuit : baik
- Luka operasi :
Jenis : tidak
Lokasi :tidak
Drain : Ya Tidak
Jumlah :tidak ada
 4. Masalah usus besar dan rektum
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Masalah BAB : Normal Diare konstipasi
- Penggunaan obat pencahar : Ya Tidak
5. Diet : 1500 kkal padat lunak cair
6. Porsi makan : Habis Tidak
f. Sistem Muskuloskeletal
Data subyektif
- Nyeri : Ya Tidak
- Keluhan lain : tidak ada

Data Obyektif
1. Keterbatasan gerak : Ya, pada : ------------------------ Tidak
2. Ada Fraktur : Ya, pada : ------------------------ Tidak
3. Dislokasi : Ya, pada :------------------------ Tidak
4. Terpasang : Traksi Spalk
Gips
5. Kompartemen syndrome : Ya √Tidak
6. Nyeri tulang belakang : Ya Tidak

Skor ADL
AKTIVITAS SKOR
Mandiri dibantu Tergantung
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Transfering √

Kekuatan otot :
 5 5

5 5

g. Sistem Integumen
1. Warna kulit : Normal, tidak pucat , todak ada petekie
2. Akral : Hangat
3. Luka pada kulit : Tidak ada
h. Sistem laki - laki
- Bentuk alat kelamin : Normal
- Keterangan : -
- Kebersihan alat kelamin : Bersih
i. Sistem Endokrin
1. Hypoglikemi : Tidak
2. Hyperglikemi : Tidak , Nilai 127 mg/dl

D. PSIKOSOSIAL
1. Psikososial
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini :
Pasien merasa sedih karena harus dirawat di rumah sakit yang mengakibatkan
klien tidak bisa bekerja .
b. Rencana klien setelah masalah terselesaikan :
Setelah sembuh dari sakit , klien akan langsung bekerja kembali.
c. Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada :
Klien mengetahui kalau saat ini sakit sehingga harus dirawat di RS. Pasien
mengatakan takut terhadap tindakan yang akan dilakukan dan menanyakan
apakah bisa sembuh atau tidak
2. Kebutuhan tidur
Keluhan pasien tentang kebutuhan tidur : Sebelum sakit pasien biasa tidur + 6 -7
jam sehari. Setelah sakit pasien tidur tidak terganggu
3. Gangguan Konsep diri
 Keluhan pasien tentang Konsep diri . Pasien merasa tidak berdaya pada saat sakit
seperti ini. Pasien tidak mampu untuk bekerja seperti ketika sehat dimana setiap
hari pasien bekerja sebagai buruh. Dengan bekerja pasien merasa mampu untuk
membantu istri dalam mencukupi kebutuhan keluarga, tetapi ketika sakit seperti
ini pasien merasa tidak bisa membantu istri dalam mencukupi kebutuhan keluarga.
4. Spiritual
Aktivitas ibadah yang yang sehari hari dilakukan : sebelum sakit pasien rajin
menjalankan sholat 5 waktu, selama sakit pasien masih bisa menjalankan sholat 5
waktu
Kegiatan keagamaan yang bisa dilakukan : Sholat jumat

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 14 g/dl N:
Leukosit : 1,34 10’3/ul
Hematokrit : 40 %
Trombosit : 170.000
HbSAg : Negatif
HIV stik : Negatif
HCV : Negatif
RDT antigen : negatif
Gol darah :B/+
Ureum : 47,8 mg/dl
Creatinin :1.30 mg/dl
GFR : 56
SGOT : 95
SGPT : 69
GGT : 104
Albumin : 3,41 g/dl
Natrium : 139,6 mmol /L
Kalium : 3,45 mmol / L
Calsium : 9 mmol/L
Pemeriksaan Radiologi :
1. Thorak
 Cor : Cardiomegaly
Pulmo : Bronkhopneumoni

3. EKG
ST

F. TERAPI
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 4 x 1 flsh
Dexamethasone 3 x 1 amp
Sotatic 3 x 1 ampul
Ranitidine 2 x 1 ampul
Sukralfat 4 x 1C
Levoflokaxin 1 x 750 mg
Provec D 1 x 5000 mg
Faviprovir 2 x 1600 mg selanjutnya 2 x 600 mg
Aminophilin amp drip NaCl 20 tpm
Nebuliser ventolin, Budesma, Bisolvon 20 tts 3 x /hari

F. ANALISA DATA

Nama Klien : Tn Y No RM : 405352

Umur : 69 Tahun Diagnosa Medik :
Bronkhopneumonia
Ruang di Rawat : Kana RS Mardi Rahayu
Alamat : Glanthengan, Kudus

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

6/2/2022 DS : Bersihan jalan nafas Penumpukan sekret
Jam 14.00 Pasien mengeluh sesak nafas tidak efektif dalam saluran
DO : bronkhus
Pasien tampak terpasang
oksigen nasal 5 lpm
HR :114 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
TD : 120/62 mmHg
SpO2 : 98 %
Suara nafas ronchi + +
Sputum + +
Sekret kental susah
dikeluarkawarna kuning
Thorax : Bronchopneumonia

06/2/2022 DS : Hiperthermi Adanya inflamasi

Jam 04.00
Pasien mengatakan sudah 2 hari pada saluran
badan panas pernafasan
DO :
Suhu : Badan teraba panas
Suhu : 38 0C
Leukosit : 13.400
06/02/202 DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan
2
Pasien mengeluh badan lemah
14.00
DO
Makan,mandi, tranfering,
berpakaian dibantu
S : 38 °C
HR :114 x/mnt
RR : 20 x/mnt
TD : 120/62 mmHg
SpO2 : 98 %

06/02/22 DS : Resiko kekurangnya

14.00
Pasien mengatakan mulai hari volume cairan
ini pasien muntah 10 kali
DO :
S : 38 °C
HR :114 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
TD : 120/62 mmHg
SpO2 : 98 %

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret dalam
bronkhus
2. Hiperthermi berhubungan dengan adanya inflamasi pada saluran nafas
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
4. Resiko tinggi kurang volume cairan

G. Nursing Care Plan

Tgl Diagnosa Rencana Ttd
Jam Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama
Hasil
6/2/2 1. Bersihan Setelah dilakukan Observasi TTV Memberi informasi
2 jalan nafas asuhan terutama RR tentang pola nafas
Jam tidak keperawatan pasien,TD, Suhu
14.00 efektif selama ( 3x 24 dan HR.
berhubung jam ) diharapkan Auskultasi area Memberikan
an dengan jalan nafas pasien dada atau paru, informasi tentang
hyperplasi efektif dengan catat hasil kondisi pasien
a dinding kriteria hasil : jalan pemeriksaan,
bronchus, nafas paten, tidak creccels, ronchi
spasme ada bunyi nafas dan whezing
jalan nafas tambahan ,tidak dapat terdengar
dan sesak, RR normal saat inspiraqsi
banyaknya ( 35-40x.mnt ), dan ekspirasi
penumpuk tidak ada pada tempat
an mukus penggunaan otot konsolidasi
pada jalan bantu nafas, tidak sputum
 nafas ada pernafasan Lakukan suction Untuk
cuping hidung. sesuai indikasi mengeluarkan
mengeluarkan sputum pada pasien
sputum pada tidak sadar atau
pasien tidak yang tidak mampu
sadar atau yang batuk efektif
tidak mampu
batuk efektif

Memberikan Meningkatkan
posisi semi ekspansi paru
fowler atau
supinasi dengan
elevasi kepala.

Bantu Terapi nebulaizer

mengawasi efek memudahkan
pengobatan pengeluaran sekret,
nebulaizer . memudahkan
pengenceran dan
pembuangan sekret

Berikan obat Proses

sesuai indikasi medikamentosa
seperti membantu
mukolitik, mengurangi
ekspektoran , bronchospasme
bronchodilator,
analgtik
Monitoring Untuk mencegah
pemakaian distres respirasi.
ventilator
6/2/2 2. Hipertermi Setelah dilakukan Kaji suhu Dengan data yang
2 berhubunga asuhan pasien ada dapat untuk
Jam n dengan keperawatan menentukan
14.00 inflamasi selama ( 3x24 jam) intervensi
terhadap diharapkan Pertahankan Untuk menurunkan
infeksi suhu pasien turun lingkungan suhu tubuh secara
saluran dan normal ( 36.5- yang sejuk radiasi .
nafas 37.50 C ) yang Berikan Untuk menurunkan
ditandai ditandai : pasien kompres suhu tubuh secara
dengan tidak gelisah, tidak konduksi
peningkata menggigil, akral Berikan Antipiretik efektif
n suhu hangat, warna kulit antipiretik untuk menurunkan
tubuh, tidak kemerahan. sesuai indikasi demam
menggigil, Berikan untuk mengobati
akral teraba antimikroba jika organisme
panas. disarankan penyebab.

6/2/2 3. Intoleransi Energy -Bantu klien - Mengetahui

2 aktivitas conservation untuk tingkat
Jam berhubunga Activity tolerance mengidentifika keterbatasan
14.00 n dengan Self Care : ADLs si aktivitas klien
kelemahan Setelah dilakukan yang mampu - Melakukan
tindakan dilakukan. aktivitas
keperawatan selama -Bantu untuk secara
3 x 24 jam masalah memilih bertahap
teratasi dengan aktivitas
kriteria Hasil : konsisten yang
- Berpartisipasi sesuai dengan - Membantu
dalam aktivitas kemampuan kebutuhan
fisik tanpa disertai fisik,psikologis klien
peningkatan dan social
tekanan darah, -Bantu pasien - Mengetahui
Nadi dan RR untuk kondisi klien
- Mampu melakukan
 melakukan aktivitas - Memgetahui
aktivitas sehari- -Monitor respon respon tubuh
hari ( ADLs ) fisik terhadap terhadap
secara mandiri kelemahan aktivitas
- TTV dalam batas Monitor TTV
norma sebelum dan
- Mampu berpindah sesudah
dengan atau aktivitas
bantuan
- Mampu
makan,berpakaian,
toileting tanpa
bantuan

6/2/2 4. Resiko Setelah dilakukan Observasi TTV Peningkatan suhu

2 tinggi asuhan Tiap 1-2 jam , menunjukkan
Jam kekurangan keperawatan kaji turgor kulit peningkatan
14.00 volume selama (3x24 jam) metabolik
cairan. diharapkan volime Pantau intake Mengidentifikasi
cairan tubuh pasien dan output kekurangan cairan
seimbang dengan cairan
kriteria hasil : Kolaborasi Melengkapi
membrane mukosa terapi IV seperti kebutuhan cairan
pasien lembab, infus sesuai pasien
turgor kulit baik, indikasi
pengisian kapiler Pasang NGT Membantu
cepat ( < 2 sesuai indikasi memenuhi cairan
detik ),input dan untuk bila tidak bisa
output seimbang, pemasukan dilakukan secara
pasien tidak diare, cairan oral/parenteral
TTV normal
(Suhu=36,5-37,5 0C
),Nadi
 =75-100x/menit,R
R=35-45 x/mnt )

IMPLEMENTASI

No No DP Implementasi Respon Tanda tangan

DX Nama terang
1,2, 6/02/22 Mengkaji keadaan umum DS :Pasien mengatakan Mariati
4 Jam pasien badan masih lemah,
14.00 Mengukur tanda- tanda vital badan panas, seseg
Menmberikan posisi semi berkurang, batuk
fowler berdahak kental warna
Mempertahankan oksigen kuning
nasal 5 lpm DO : Pasien terpasang
Memonitor akses IV line dan oksigen nasal 5lpm,
tetesan badan teraba masih panas
TD : 176/62 mmhg
Suhu : 38 °C
Nadi : 114 x / menit
Respirasi : 20 x/menit
SpO2 98 %
Akses IV lancar, tetesan
20 tpm

15.00 Membantu pasien mandi DS :Pasien bersedia

3 Membantu pasien berganti DO : Pasien tampak rapi
pakaian dan segar
Membantu kompres air biasa

16.00 Melakukan nebulizer DS : Pasien mengatakan Mariati

1 Mengajarkan batuk efektif ya dan belum bisa batuk
 efektif
DO : Pasien taerpasang
nebulizer
17.00 Mambantu pasien makan DS : Pasien mengatakan
3 ya
DO : Pasien mau disuapi
18.00 Mengukur tanda-tanda vital DO : TD : 125/67 mmhg
1,2, Mengobservasi keadaan umum Suhu : 37,8 °C
4 Memberikan obat oral Nadi : 102 x / menit
Menyambung RL drip Respirasi : 20 x/menit
aminophilin 20 tpm SpO2 99 %
Sukralfat, Favikal masuk
tidak muntah

20.00 Menyuntik dexamethasone 1 Ds : Pasien mengatakan Mariati

ampul ya
1,2 Menganjurkan istirahat DO : Injeksi IV masuk
tidak alergi

07/02/22 Mengobservasi keadaan umum DS : Pasien mengatakan Mariati

Jam pasien seseg berkurang, badan
1,2, 08.00 Mengukur tanda tanda vital masih lemah, panas
4 berkurang, batuk masih
ada, sputum masih kental
warna kuning
DO :TD : 128/68 mmhg
Suhu : 37,8 °C
Nadi : 98 x / menit
Respirasi : 20 x/menit
SpO2 98 %
Pasien masih terpasang
oksigen nasal 5 lpm
dengan posisi semi fowler
 08.15 Memonitor akses IV line dan DS : Pasien menatakan ya
tetesan infus DO : IV line lancar,
Memberikan obat tetesan 20 tpm, obat
1,3, - Levofloxasin IV injeksi dan oral masuk
2 - Dexamethasone 1 tidak ada alergi
ampul
- Ranitidine 1 amp IV
- Sukralfat PO
- Favikal PO
-

08.30 Melakukan nebulizer DS ; Pasien bersedia Mariati

Mempertahankan posisi semi DO : Pasien terpasang
fowler nebuliser dengan posisi
semi fowler
1,3
09.00 Mengajarkan ulang batuk DS : Pasien bersedia Mariati
efektif DO : Pasien tampak
mengikuti
11.30 Membantu pasien makan DS :
1 Pasien mengatakan
bersedia dan berusaha
makan sendiri
3 DO:
Pasien bisa makan sendiri
dibantu mengambil
makan
12.00 Memonitor TTV DS : Pasien mengatakan
Melakukan kolaborasi oksigen ya
turun 4 lpm DO :
Memonitor keadaan umum Pasien terpasang oksigen
1,2 pasien 4 lpm
TD : 129/78 mmHg
Suhu : 36,8 ° C
 Nadi : 80 x / menit
Respirasi : 18 x/menit
SpO2 98 % Mariati
DS :
8/2/2022 Mengkaji keadaan umum Pasien mengatakan seseg
14.00 pasien berkurang
Menmberikan posisi semi DO :
fowler Pasien tampak sesak
1,2, Melakukan kolaborasi oksigen berkurang, terpasang
4 nasal turun 2 lpm oksigen 2 lpm, akses IV
Memonitor akses IV line dan line lancar, NaCl dengan
tetesan aminophilin 1 amp 20
tpm

DS :
15.00 Membantu pasien mandi Pasien mengatakan nya
Membantu pasien berganti DO : Pasien tampak Mariati
pakaian bersih dan rapi, mandi
dan berganti masih
dibantu

DS :Pasien mengatakan
16.00 Melakukan nebulizer ya
Menganjurkan batuk efektif DO : Pasien tampak
menggunakan nebulizer
DS ; Pasien mengatakan
16.30 Mambantu pasien makan bisa sendiri
1 DO : Pasien tampak
mandiri saat makan
DS : Pasien mengatakan
17.00 Mengukur tanda-tanda vital sudah enak, sesek nafas
3 Mengobservasi keadaan umum tidak ada, batuk sudah
Memberikan obat oral keluar sputum encer
berwarna kuning
 DO :
1,2, TD : 116/64 mhg
4 Suhu : 37,2 °C
Nadi : 84 x / menit
Respirasi : 20 x/menit
SpO2 99 %

DS :Pasien engatakan ya
DO : Injeksi masuk IV
20.00 Menyuntik dexamethasone 1 Tidak alergi
ampul
Menganjurkan istirahat

2,3

f. Evaluasi keperawatan
Tanggal / No Evaluasi Nama/
jam DX Keperawatan Paraf
09-02- 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas, batuk Mariati
2022 masih ada dahak encer
Jam 14.00 O : - TD 124/65 mmHg, HR 82 x/mnt, RR 18 X/M,
SpO2 99 %
- Ronchi berkurang
- Pasien sudah tidak menggunakan alat bantu
nafas
- Pasien bisa mendemonstrasikan batuk efektif
A : Masalah teratasi
P : Monitor skala nyeri
Anjurkan batuk efektif saat dahak kental
Anjurkan minum hangat
Lanjutkan antibiotik dan brnkhodilator sesuai
advis
09-02- 2 S : Pasien mengatakan badan sudah tidak panas Mariati
2022
Jam 14.00 O : - TD 124/65 mmHg, HR 82 x/mnt, RR 18 X/M,
Suhu 36, 5 °C, SpO2 99 %
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan
Kompres hangat jika panas
Minum sesuai kebutuhan
Lanjutkan antipiretik jika diperlukan
09-02- 3 S : Pasien mengatakan badan sudah mulai enak, Mariati
2022 sudah bisa makan sendiri, ke kamar mandi sendiri
Jam 14.00 O : Pasien tampak makan sendiri,toileting sendiri,
tranfering dan berpakaian masih dibantu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan
Ajarkan berpakaian dan tranfering sendiri secara
bertahap
Monitor TTV sebelum dan sesudah tindakan
08-02- 4 S : Pasien mengatak sudah tidak muntah dan panas Mariati
2022 mulai turun
Jam 14.00 O : - TD 124/65 mmHg, HR 82 x/mnt, RR 18 X/M,
SpO2 99 %
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan