ASUHAN KEPERAWATAN ANAK KLIEN By Ny.

H DENGAN SEPSIS
NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

OLEH :

YOHANES FRANSISKUS, S.Kep

NIM. 20.300.0116

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK KLIEN By Ny. H DENGAN SEPSIS

NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

OLEH :

YOHANES FRANSISKUS, S.Kep

NIM. 20.300.0116

Banjar,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Agustina Lestari, S.Kep., Ners., M.Kep) (Yulia Mindayanti, S.Kep, Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA By Ny. H DENGAN SEPSIS DI
RUANG PERINATOLOGI RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS

I. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : By Ny. H Tanggal dirawat : 09-08-2021
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jalan Kapuas
Tgl Lahir / Usia : 09 Agustus 2021
Nama Orang Tua : Ny. H
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : Swasta
Usia Ibu : 24 Tahun
Diagnosa Medis : Sepsis

Riwayat Bayi
Apgar score :
Keterangan 0 1 2
A Appearance Seluruh Tubuh Seluruh
tubuh biru/ kemerahan, tubuh
pucat ekstremitas kemerahan
biru
P Pulse Tidak ada < 100 x/ mnt >100 x/ mnt
G Grimace Tidak Gerakan Reaksi
bereaksi sedikit melawan
A Activity Lumpuh Ektremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
R Respiration Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Nilai apgar score : 1 menit = 6 ; 5 menit = 7 10 menit = 7
Usia gestasi : 39 minggu
Berat Badan : 2100 gram Panjang Badan : 41 cm
Komplikasi persalinan :
*Tidak ada ( √ ) *( )
Riwayat Ibu
Usia : 24 tahun Gravida : 1 Partus : 1 Abortus : 0

Jenis persalinan
* Sectio cesarea ( √ ) : Alasan : pasien merupakan bayi baru lahir dengan berat
badan rendah, kelahiran dengan SC atas indikasi pre-eklampsia

Komplikasi kehamilan
 Tidak ada (√) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( )
 Pre exlamsia / toxsemia (√ )
 Suspect sepsis (√ )
 Persalinan premature / post matur ( )
 Masalah lain :

Keluhan Utama : Sepsis

Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga :
Pagi hari sebelum masuk RS, Ibu pasien
mengatakan mengeluh pusing, pandangan kabur,
lemah. Oleh suami, ibu dibawa ke bidan desa di
Kelurahan Murung Keramat. Karena tekanan darah
ibu 180/100 mmHg, kemudian dirujuk ke RSUD
Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas. Jam 17.00
WIB di OK IGD RS, dilakukan SC dengan BB
bayi 2100 gr, LK 31 cm, PB 41 cm, LD 28 cm,
LILA 10 cm. Anus ada. APGAR score 6-7-7.
Advis oleh residen anak, pasien dirawat di Ruang
Perinatologi.
: Pasien belum pernah mondok di RS.
By Ny. H merupakan anak pertama. Sebelumnya
tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal
yang sama dengan pasien.
 Pengkajian prenatal
Pengkajia Intranatal
Pengkajian Postnatal
Pola aktifitas
: Ibu pasien mengatakan saat hamil selalu
memeriksakan kehamilannya secara rutin ke bidan.
Ibu pasien makan makanan yang bergizi selama
hamil, ibu pasien tidak merokok maupun
mengkonsumsi alkohol selama hamil. Ibu hany
mengkonsumsi obat dan vitamin dari pelayanan
kesehatan.
: pasien lahir di OK IGD RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas.
: Ibu pasien mengatakan bahwa ini merupakan
kelahiran pertama bayinya. Pasien merupakan anak
pertama By. Ny. H lahir pada usia kehamilan 39
minggu. Bayi lahir dengan operasi SC pada tanggal
09 Agustus 2021 jam 17.00 WIB. BB bayi 2100 gr,
LK 31 cm, PB 41 cm, LILA 10 cm. Anus ada.
Apgar score 6-6-7
: Pasien sering menangis lemah.

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Keadaan Umum : lemah
2. GCS : E₄M₆V₅
3. Kesadaran : compos mentis
4. Primery Survey
a. Airway : Ada sumbatan jalan nafas berupa sputum
b. Breathing : Nafas spontan dengan support O2 5 liter/menit. Suara nafas
ronchi, pengembangan dada kanan kiri simetris, RR 45x/menit.
c. Circulation : HR : 165 x/ menit, RR : 45 x/ menit, SPO2 : 96 %, S : 36,2 0C.
Akral hangat, konjungtiva anemis, capillary refill 2 detik.
d. Disability : Keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis, GCS E-
4M6V5.
e. Exposure : Tidak ada luka, terpasang infus D¼ S 246cc + D40% 40cc +
kcl 4 meq + ca glukonas 10cc dengan kecepatan 10 cc/jam di ekstremitas
kanan bawah.
5. Reflek :
Moro (√) Menggenggam (√) : lemah
Mengisap (√) : lemah
6. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah (√) Melengking ( )
Sulit menangis ( )
7. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak (√) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat (√) Terpisah ( )
Cekung ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris (√) Asimetris ( )
d. Molding (√) Caput succedanum ( ) Caphalhematoma ( )
8. Mata
a. Bersih (√)
b. Sklera : ikterik
c. Konjungtiva : anemis
9. THT
 a. Telinga Normal (√) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris (√) Asimetris ( )
10. Abdomen
a. Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut 29 Cm
c. Liver : Teraba (√) Kurang 2 cm (√) Lebih 2 cm ( )
11. Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Klavikula normal (√) Abnormal ( )
12. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi (√) Tidak sama ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi spontan (√) Tidak spontan ( )
Alat bantu : ( ) Oxihood
( ) nasal kanul
(√) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : 5 liter/ menit
13. Jantung
a. Bunyi normal sinus rhytm (NSR) S1 dan S2 reguler
Frekuensi normal
b. Waktu pengisian kapiler 2 detik
c. Denyut nadi : lemah, 165 x/ menit
14. Ekstremitas
Gerakan bebas (√) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal (√) Abnormal ( )
Sebutkan : …..
Ekstremitas bawah Normal (√) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
Panggul Normal (√) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
15. Umbilikus
 Normal (√) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
16. Genital
Perempuan normal (√ ) Laki-laki ( ) Abnormal ( )
Sebutkan ; …
17. Anus Paten (√) Imperforata ( )
18. Spina Normal (√) Abnormal ( )
19. Kulit
a. Warna pink (√) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku (√) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Turgor kulit : elastis ( ) Tidak elastis (√) Edema ( )
d. Lanugo
20. Riwayat Sosial
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Ny. H b
- Suku : Banjar
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Banjar
- Perencanaan Makanan Bayi : Pasien diberikan nutrisi ASI sampai 2
tahun kemudian dilanjutkan dengan MPASI
- Masalah sosial yang penting : Ayah kandung pasien merupakan
pegawai perusahaan sawit
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Tn. Y
- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya (√) Tidak ( )
Respon : Jika terjadi masalah kesehatan pada anak maka akan segera dibawa ke
dokter atau klinik swasta terdekat
21. Pemeriksaan diagnostik
Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 09 Agustus 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI Rutin
Hemoglobin 11,8 ↓ g/dl 13,4 – 19,8
 Hematokrit 38 ↓ % 41 – 65
Leukosit 20,2 ↑ Ribu/ul 5.0 – 19.5
Trombosit 36 ↓ Ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 3,56 ↓ Juta/ul 3.90 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 105.7↑ /um 80.0 -96.0
MCH 33.1↑ pg 28.0 – 33.0
MCHC 31.3↓ g/dl 33.0 – 36.0
RDW 19.8↑ % 11.6 – 14.6
HDW 3.2 g/dl 2.2 – 3.2
MPV 10.2 fl 7.2 – 11.1
PDW 71↑ % 25 - 65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.60↓ % 1.00-2.00
Basofil 0.40 % 0.00-1.00
Netrofil 49.30 % 18.00-74.00
Limfosit 32.50↓ % 60.00-66.00
Monosit 5.00 % 0.00-6.00
LUC/AMC 12.30 % -
Kimia Klinik
Albumin 3,6 ↓ g/dl 3.8 – 5.4
Elektrolit
Natrium 134 mmol/L 129 – 147
Kalium 5.0 mmol/L 3.6 – 6.1
Klorida 100 mmol/L 96 – 106
Kalsium ion 1.15↓ mmol/L I.17 – 1.29

22. Terapi
a. Infus D¼ S 246cc + D40% 40cc + kcl 4 meq + ca glukonas 10cc dengan
kecepatan 10 cc/jam
b. Injeksi intravena
 Meropenem 40mg/8 jam
  Amikacin 15mg/24jam
c. Tranfusi TC (Trombocyt Concentrate) 35cc selama 1x tanggal 25 Maret 2013
23. Diit ASI / ASB 8 × 20 – 30 cc (dinaikkan secara bertahap)
24. O2 nasal kanul dengan head box 5 liter/menit

II. Data Subjektif : -

III. Data Objektif : - Keadaan umum lemah
- Airway : ada sumbatan jalan nafas berupa sputum
- Breathing : napas spontan dengan support O₂ 5
liter/ menit. Suara nafas ronchi, pengembangan.
RR = 45x/ menit
- Circulation : HR =165 x/ menit
- Disability : K/U lemah, kesadaran composmentis,
GCS E₄M₆V₅
- Exposure : terpasang infus D¼ S 246cc + D40%
40cc + kcl 4 meq + ca glukonas 10cc dengan
kecepatan 10 cc/jam di ekstremitas kanan bawah.
- Reflek moro menggengam lemah
- Reflek mengisap : lemah
- Reflek menangis : lemah
- Konjungtiva anemis
- Suara nafas : ronchi
- Menggunakan O₂ 5 liter/ menit
- Denyut Jantung (HR) : lemah, 165x/ menit
- Turgor kulit : tidak elastis, sianosis pada kuku
- Hemoglobin :11,8 g/dL
- Hematokrit : 38 %
- Leukosit : 20,2 ribu/ul
- Trombosit : 36 ribu/ul
- Eritrosit : 3,56 juta/ul
- MCV : 105,7/ um
- MCH : 33,1 pg
 - MCHC : 31,3 g/dL
- RDW : 19,8%
- PDW : 71%
- Eosinofil : 0,60%
- Limfosit : 32,50%
- Albumin : 3,6 g/dL
- Kalsium ion : 1,15 mmol/L

IV. Analisa Data

No
Data Fokus Problem Etiologi
.
1. DS : - Bersihan jalan Penumpukan
DO : nafas tidak efektif secret
- Ada sputum pada jalan nafas.
- Suara nafas ronchi
- RR : 45 x / menit
- Sianosis pada kuku

2. DS : - Ketidakseimbangan Intake nutrisi

DO : nutrisi : kurang dari tidak adekuat
- Keadaan umum lemah kebutuhan
- Respon menghisap lemah
- Pasien minum dengan OGT
- Turgor kulit jelek
- Konjungtiva anemis
- Hb : 11,8 g/dl
- HT : 38%
V. Nursing Care Plan (NCP)
NO DIAGNOSA
NOC NIC
. KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi :
efektif berhubungan dengan  Respiratory status : ventilation 1. Berikan O2 2 liter/menit
penumpukan sekret.  Respiratory status : airway patency 2. Auskultasi suara nafas, catat
 Aspiration control adanya suara tambahan
DS : - Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor status hemodinamik
DO : keperawatan selama 1x60 menit 4. Berikan pelembab udara kassa
- Ada sputum pada jalan nafas. pasien menunjukkan keefektifan basah NaCl lembap
- Suara nafas ronchi jalan nafas dibuktikan dengan 5. Berikan antibiotik
- RR : 45 x / menit kriteria hasil : 6. Atur intake untuk cairan
- Sianosis pada kuku Mendemonstrasikan batuk efektif mengoptimalkan
dan suara nafas yang bersih, tidak keseimbangan
ada cyanosis dan dyspneu 7. Monitor respirasi dan statsu
(mampu mengeluarkan sputum, O2
bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Pertahankan hidrasi yang
pursed lips) adekuat untuk mengencerkan
Menunjukkan jalan nafas yang dahak
paten (klien tidak merasa 9. Jelaskan pada pasien dan
tercekik, irama nafas, frekuensi keluarga tentang penggunaan
 pernapasan dalam rentang peralatan: O2, suction,
normal, tidak ada suara nafas inhalasi
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang menjadi
penyebab
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorax dalam batas normal
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan intake a. Nutrisi status : Adekuat of nutrient 2. Monitor adanya penurunan
nutris inadekuat b. Nutritional status : food and fluid BB dan gula darah
intake 3. Monitor lingkungan selama
DS : - c. Wight control makan
DO : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Monitor turgor kulit
- Keadaan umum lemah selama 30 menit nutrisi kurang teratasi 5. Monitor kekeringan, rambut
- Respon menghisap lemah dengan indikator : kusam, total protein, Hb dan
- Pasien minum dengan OGT  Albumin serum Kadar Ht
- Turgor kulit jelek  Pre albumin serum 6. Monitor pucat, kemerahan,
- Konjungtiva anemis  Hematokrit dan kekeringan jaringan
- Hb : 11,8 g/dl  Total iron binding capacity konjungtiva
- HT : 38%  Jumlah limfosit 7. Monitor intake nutrisi
 8. Informasikan pada keluarga
pasien tentang manfaat nutrisi
9. Pertahankan terapi IV line

VI. Implementasi dan Evaluasi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 1. Memberikan O2 2 liter/menit S:
berhubungan dengan penumpukan 2. Mengauskultasi suara nafas, catat -.
 sekret. adanya suara tambahan O:
3. Memonitor status hemodinamik - Masih terdapat sputum pada jalan
DS : - 4. Memberikan pelembab udara kassa nafas
DO : basah NaCl lembap - Suara nafas masih ronchi
- Ada sputum pada jalan nafas. 5. Memberikan antibiotik - RR : 44 x / menit
- Suara nafas ronchi 6. Mengatur intake untuk cairan - Masih terdapat sianosis pada kuku
- RR : 45 x / menit mengoptimalkan keseimbangan
- Sianosis pada kuku 7. Memonitor respirasi dan statsu O2 A:
8. Mempertahankan hidrasi yang Masalah keperawatan bersihan jalan
adekuat untuk mengencerkan dahak nafas tidak efektif berhubungan
9. Menjelaskan pada keluarga tentang dengan penumpukan secret belum
penggunaan peralatan: O2, suction, teratasi
inhalasi P:
Lanjutkan tindakan keperawatan 1-9
2 Ketidakseimbangan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi makanan S :
berhubungan dengan intake nutrisi 2. Memonitor adanya penurunan BB dan -
inadekuat gula darah O:
DS : - 3. Memonitor lingkungan selama makan - Keadaan umum masih lemah
DO : 4. Memonitor turgor kulit - Respon menghisap masih lemah
- Keadaan umum lemah 5. Memonitor kekeringan, rambut - Pasien masih minum dengan OGT
- Respon menghisap lemah kusam, total protein, Hb dan Kadar Ht - Turgor kulit masih jelek
 - Pasien minum dengan OGT 6. Memonitor pucat, kemerahan, dan - Konjungtiva masih anemis
- Turgor kulit jelek kekeringan jaringan konjungtiva - Hb : 11,8 g/dl
- Konjungtiva anemis 7. Memonitor intake nutrisi - HT : 38%
- Hb : 11,8 g/dl 8. Menginformasikan pada keluarga A:
- HT : 38% pasien tentang manfaat nutrisi Masalah keperawatan
9. Mempertahankan terapi IV line ketidakseimbangan nutrisi
berhubungan dengan intake nutrisi
inadekuat belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan 1-9

VII. Catatan Perkembangan dan Evaluasi Hari ke-1

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI WAKTU
. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak 1. Memberikan O2 2 liter/menit S: 10-08-2021
efektif berhubungan dengan 2. Mengauskultasi suara nafas, -. Pukul 08.00 WIB
penumpukan sekret. catat adanya suara tambahan O:
3. Memonitor status - Masih terdapat sputum
DS : - hemodinamik pada jalan nafas
DO : 4. Memberikan pelembab udara - Suara nafas masih ronchi Yohanes Fransiskus
- Ada sputum pada jalan kassa basah NaCl lembap - RR : 40 x / menit
 nafas. 5. Memberikan antibiotik - Masih terdapat sianosis
- Suara nafas ronchi 6. Mengatur intake untuk cairan pada kuku
- RR : 45 x / menit mengoptimalkan A:
- Sianosis pada kuku keseimbangan Masalah keperawatan
7. Memonitor respirasi dan bersihan jalan nafas tidak
statsu O2 efektif berhubungan dengan
8. Mempertahankan hidrasi yang penumpukan secret belum
adekuat untuk mengencerkan teratasi
dahak
9. Menjelaskan pada keluarga P :
tentang penggunaan Lanjutkan tindakan
peralatan: O2, suction, keperawatan 1-9
inhalasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi S :
berhubungan dengan intake makanan -
nutrisi inadekuat 2. Memonitor adanya penurunan O:
DS : - BB dan gula darah - Keadaan umum masih
DO : 3. Memonitor lingkungan selama lemah Yohanes Fransiskus
- Keadaan umum lemah makan - Respon menghisap masih
- Respon menghisap lemah 4. Memonitor turgor kulit lemah
- Pasien minum dengan OGT 5. Memonitor kekeringan, - Pasien masih minum
- Turgor kulit jelek rambut kusam, total protein, dengan OGT
- Konjungtiva anemis Hb dan Kadar Ht - Turgor kulit elastis
- Hb : 11,8 g/dl 6. Memonitor pucat, kemerahan, - Konjungtiva masih
- HT : 38% dan kekeringan jaringan anemis
konjungtiva - Hb : 11,8 g/dl
7. Memonitor intake nutrisi - HT : 38%
8. Menginformasikan pada A:
keluarga pasien tentang Masalah keperawatan
manfaat nutrisi ketidakseimbangan nutrisi
9. Mempertahankan terapi IV berhubungan dengan intake
line nutrisi inadekuat belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
keperawatan 1-9
VIII. Catatan Perkembangan dan Evaluasi Hari ke-2

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI WAKTU

. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak 1. Memberikan O2 2 liter/menit
efektif berhubungan dengan 2. Mengauskultasi suara nafas, -.
penumpukan sekret. catat adanya suara tambahan
3. Memonitor status -
DS : - hemodinamik
DO : 4. Memberikan pelembab udara
- Ada sputum pada jalan kassa basah NaCl lembap
nafas. 5. Memberikan antibiotik
- Suara nafas ronchi 6. Mengatur intake untuk cairan -
- RR : 45 x / menit mengoptimalkan
- Sianosis pada kuku keseimbangan
S: 11-08-2021
Pukul 08.00 WIB
O:
Sputum masih terdapat di
jalan napas namun sudah
berkurang produksinya Yohanes Fransiskus
- Suara nafas masih ronchi
- RR : 40 x / menit
Tidak terdapat sianosis
pada kuku
A:
 7. Memonitor respirasi dan Masalah keperawatan
statsu O2 bersihan jalan nafas tidak
8. Mempertahankan hidrasi yang efektif berhubungan dengan
adekuat untuk mengencerkan penumpukan sekret teratasi
dahak sebagian
9. Menjelaskan pada keluarga
tentang penggunaan P :
peralatan: O2, suction, Lanjutkan tindakan
inhalasi keperawatan 1-9
2 Ketidakseimbangan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi S :
berhubungan dengan intake makanan -
nutrisi inadekuat 2. Memonitor adanya penurunan O:
DS : - BB dan gula darah - Keadaan umum baik
DO : 3. Memonitor lingkungan selama - Respon menghisap kuat Yohanes Fransiskus
- Keadaan umum lemah makan - Pasien masih minum
- Respon menghisap lemah 4. Memonitor turgor kulit dengan OGT
- Pasien minum dengan OGT 5. Memonitor kekeringan, - Turgor kulit elastis
- Turgor kulit jelek rambut kusam, total protein, - Konjungtiva masih
- Konjungtiva anemis Hb dan Kadar Ht anemis
- Hb : 11,8 g/dl 6. Memonitor pucat, kemerahan, - Hb : 11,8 g/dl
- HT : 38% dan kekeringan jaringan - HT : 38%
 konjungtiva A:
7. Memonitor intake nutrisi Masalah keperawatan
8. Menginformasikan pada ketidakseimbangan nutrisi
keluarga pasien tentang berhubungan dengan intake
manfaat nutrisi nutrisi inadekuat belum
9. Mempertahankan terapi IV teratasi
line P:
Lanjutkan intervensi
keperawatan 1-9
(NANDA, 2014)