FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 10 Juni 2021 Alamat : Bekasi

Nama Anak: Tn. K L/P Nama Ibu: Ny. E
Umur: 4 Tahun 10 Bulan BB: 15 kg PB/TB: 100 cm Suhu: 37,5 oC
Anak sakit apa? Diare Kunjungan Pertama: 13Juni 2021 Kunjungan Ulang : 16 Juni 2021
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA

UMUM • Letargis atau tidak sadar
• Tidak bisa minum/menyusu • Ada stridor - -
• Memuntahkan semuanya • Biru ( cyanosis )
• Kejang • Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya Tidak
• Berapa lama? • Hitung napas dalam 1 menit
kali / menit. Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam - -
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %
APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak
Diare,dehidrasi 1. Beri
• Berapa lama? 3 hari • Keadaan umum anak : ringan atau cairan,tablet
• Adakah darah dalam tinja? Tidak - Letargis atau tidak sadar sedang Zinch dan
ada - Gelisah atau rewel makanan sesuai
• Mata cekung rencana terapi B
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum 2. Nasihati kapan
- Haus, minum dengan lahap kembali segera
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik) 3. Kunjungan
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan ulang 3 hari jika
kulit) tidak ada
perbaikan
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak
Demam 1.Beri satu dosis
mungkin bukan Paracetamol
(teraba panas suhu 37,5°C) malaria untuk demam
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) >38°C
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non
Endemis Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian 2. Obati
ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan penyebab lain
tentukan daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi. dari demam
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh 3.Nasihati kapan
bakteri demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda kembali segera
Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang 4.Kunjungan
menyeluruh atau minum obat malaria? DAN ulang 2 hari jika
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda tetap demam
berikut: dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata
merah. 5. Jika demam
berlanjut lebih
• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi
dari 7 hari,rujuk
• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
untuk penilaian
lebih lanjut
 Jika anak sakit campak saat ini
• Lihat adanya luka di mulut
atau dalam 3 bulan terakhir :
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata - -
• Lihat adanya kekeruhan di kornea

• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :

dan terus menerus? ujung ekstremitas teraba dingin
• Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
• Atau perdarahan dari hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie) - -
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda
lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket,
jika mungkin
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif negatif
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? • Jika petekie sedikit TANPA tanda lain
dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya
Tidak
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari - -
telinga
• Adakah rasa penuh di telinga? • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
• Adakah cairan/nanah keluar dari telinga?
Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI Gizi baik 1. Jika anak
• Lihat apakah anak tampak sangat kurus. TIDAK berumur < 2
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan TIDAK tahun,lakukan
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) penilaian
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD pemberian makan
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD dan nasihati
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2 SD sesuai anjuran
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih makan untuk anak
- LiLA < 11,5 cm sehat maupun
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm sakit.Bila ada
- LiLA ≥ 12,5 cm masalah
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan pemberian makan,
Atas < 11,5 cm, periksa komplikasi medis : kunjungan ulang
- Apakah ada tanda bahaya umum?TIDAK ADA 7 hari
- Apakah ada klasifikasi berat?TIDAK ADA
• Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan 2.Anjurkan untuk
 - Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI? menimbang berat
badan anak setiap
bulan
MEMERIKSA ANEMIA Anemia 1.lakukan
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak:
penilaian
pemberian makan
- Sangat pucat?
- Agak pucat? pada anak.Bila
ada masalah, beri
konseling
pemberian makan
dan kunjungan
ulang 7 hari
2. Beri zat besi
3.Beri obat
cacingan jika
anak >1 tahun dan
belum
mendapatkan obat
dalam 6 bulan
terakhir
4.Jika daerah
endemis tinggi
malaria: periksa
dan obati malaria
terlebih dahulu
kalau positif
5.Nasihati kapan
kembali segera
6.Kunjungan
ulang 14hari
MEMERIKSA STATUS HIV
• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
a. Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih?YaTidak - -
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui,
tanyakan apakah anak :
- masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
- masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun
terakhir?
Ya Tidak
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang
terdiagnosis HIV atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui
tetapi masih mungkin karena HIV? Ya Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia
berat, Diare Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan
Komplikasi.
 • Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut.
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa
meragukan atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. diberikan hari ini :

BCG HB0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 IPV

Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (Lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Diberikan vit A

Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak hari ini :
Ya Tidak

(Diberikan vitamin
200.000 IU(kapsul
merah))

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAINLAIN TIDAK

- -

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA
KOMPLIKASI atau Anemia dan anak tidak akan dirujuk segera.
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
Jika ya, berapa kali sehari? Kali
• Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika ya, makanan atau minuman apa? Berapa kali sehari? Kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
•
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? Makan 3x
sehari,minum 8 gelas sehari
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? Makan sendiri
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
Jika ya, bagaimana? Lebih diperbanyak makan sayur dan minum air putih

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang : 3 hari.
Nama Pemeriksa

Istiara Anis valeni

TTD