LAMPIRAN 2

CARA PENULISAN ASKEP BANGSAL

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN ............................................

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Praktik .........................

Disusun oleh :
NAMA LENGKAP
NIM

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Madani YOGYAKARTA
TA. 2020/2021

[1]
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DI RUANG RUMAH SAKIT

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengkajian : …………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Nama :
Umur : Umur
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan
Perkerjaan : Perkerjaan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan
Alamat : Alamat :

RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………
…..........................………………………………………………………………………
…………………..........................

b. Riwayat Penyakit
………………………………………………………………………………………
…..........................………………………………………………………………………
…………………..........................

Hospitalisasi/tindakan operasi :
 ………………………………………………………………………………………
….........................………………………………………………………………………
…………………..........................

Injuri/kecelakaan :

………………………………………………………………………………………
….........................………………………………………………………………………
…………………..........................

Alergi :
………………………………………………………………………………………
….........................………………………………………………………………………
…………………..........................

Pengobatan :
………………………………………………………………………………………
….........................………………………………………………………………………
…………………..........................

c. Riwayat keluarga
Penyakit keluarga :
………………………………………………………………………………………
….........................………………………………………………………………………
…………………..........................

Genogram :
………………………………………………………………………………………
…..........................………………………………………………………………………
…………………..........................

FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

 Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 1 : mandiri
Eliminasi 2 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 3 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 4 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 1 : mandiri
Eliminasi 2 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 3 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 4 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
Naik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

mbaran Diri :

entitas Diri :

ran Diri :

eal Diri :

rga Diri :
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Tinggi Badan

Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Leher :
DADA
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
JANTUNG
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
ABDOMEN
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :
Palpasi :
EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

, 2021

Dikaji Oleh

( )
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl dan Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

Tgl dan Jam Jenis Obat/ Nama Obat Dosis

ANALISA DATA

TGL/JAM SYMPTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1.
2.
3.

waktu No. Rencana Tindakan Ttd/N

Tgl jam Tujuan keperawatan (noc)
dx (nic) ama
PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Hari I

HARI/ Diagnosa
IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Sabtu/ 03- 1 Jam ..... Melakukan.... S:
11-2019 Jam ..... Menganjurkan.... O:
A:
P:
1. A
2. B
3. C
Sabtu/ 03- 2 Jam ..... Melakukan.... S:
11-2019 Jam ..... Menganjurkan.... O:
A:
P:
1. A
2. B
3. C
Sabtu/ 03- 3 Jam ..... Melakukan.... S:
11-2019 Jam ..... Menganjurkan.... O:
A:
P:
1. A
2. B
3. C

Hari II
HARI/ Diagnosa
IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Ahad/ 04- 1 Jam ..... Melakukan.... S:
11-2019 Jam ..... Menganjurkan.... O:
A:
P:
1. A
2. B
3. C
Ahad/ 04- 2 Jam ..... Melakukan.... S:
11-2019 Jam ..... Menganjurkan.... O:
A:
P:
1. A
2. B
3. C
Ahad/ 04- 3 Jam ..... Melakukan.... S:
 11-2019 Jam ..... Menganjurkan.... O:
A:
P:
1. A
2. B
3. C

Hari III
Dan seterusnya......