REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :

PUSKESMAS :

PRWT PJ DARBIN :

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDAS

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3

NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Timbang Tn. Upen 51 L DM 1 I II III

2 Timbang Tn. Harun 71 L DM 1 I II III

3 Timbang Ny. Supinah P Hipertensi 1 I II III

4 Timbang Tn.Asikin 58 L DM 1 I II III

5 Timbang Tn. Imam 27 L DM 1 I II III

6 Timbang Tn. Ma'mun 56 L DM 1 I II III

Timbang Ny. Anah P TB Paru 1 I II III

Kr.Muncang Ny. Nunung 35 P DM, Mialgia 1 jan I II Jan III

Kr.Muncang Ny. Entin P Hipertensi 1 Mar I II Mar III

Kr.Muncang Ny. Saodah P TB Paru 1 Apr I II Apr III

Kr.Muncang Tn. Muhari L Asma 1 Apr I II Apr III

Kr.Muncang Ny. Uminah P Stroke 1 Mei I Mei II Juni III

Kr.Muncang Tn. Jaeni L DM 1 Mei I Mei II Mei III

Kr.Muncang Tn. Ahim L Hipertensi 1 Mei I Mei II Juni III

Kr.Muncang Tn. Suara 65 L Hipertensi 1 Jun I Jun II Juni III

Bunigeulis Ny. Sutirah P Hipertensi 1 Jan I Jan II Jan III

Bunigeulis Ny. Hasanah 48 P DM 1 Jan I Jan II Jan III

Bunigeulis Ny. Rohanah 42 P Skizopren 1 Mar I II Mar III

Bunigeulis Tn. Sudari L Skizopren 1 Mei I Juni II Juli III

Bunigeulis Tn. Maskuri P Hipertensi 1 Juni I II Juni III

Bunigeulis Tn. Rasim 55 L Post Op hernia & Tumor 1 Juli I

Bunigeulis An. Asep 10 bln L Pneumonia 1 Juli I II Juli III

Bunigeulis Tn. Bawal 62 L Stroke 1 Juli I II Juli III

Jambugeulis Tn. Suja'i 70 L Asma 1 Jan I II Jan III

Jambugeulis Ny. Suheti P Hipertensi 1 Jan I II Jan III

Jambugeulis Ny. Minari P Hipertensi 1 Jan I II Jan III

Jambugeulis Tn. Rahman L Hipertensi 1 Jan I II Jan III

Jambugeulis Ny. Nursiti 75 P Hipertensi & DM 1 Feb I Mar II Mei II

Jambugeulis Ny. Sinta 25 P Bumil resti dg Asma 1 Feb I Feb II Feb III

Jambugeulis Ny. Armini 22 P Bumil resti ( Letak lintang ) 1 Feb I Feb II Mar II

Jambugeulis Ny. Suanah 40 P post Op SC 1 Mar I Mar II Mar III

Jambugeulis Tn. Ratnadi 70 L CHF 1 Mar I Mar II Mar III

Jambugeulis Nirmala 15 P Depresi 1 Mar I Mar II Mar III

Jambugeulis An. Aqila P Hernia Umbilikalis 1 Mar I Mar II Mar III

Jambugeulis Tn. Emon 37 L Skizopren 1 Apr I II Apr III

Jambugeulis Ny. Maskunah 65 P Stroke 1 Apr I II Apr III

Jambugeulis Eki Rizki 22 L Asma 1 Apr I Apr II Apr III

Jambugeulis Tn. Dulbari 78 L Post Op hernia 1 Juni I Juni II Juni III

Jambugeulis Tn. Jusa L Hipertensi 1 Juni I Juni II Juni III

Jambugeulis Tn. Rasmadi L Asma 1 Juni I Juni II Juni III

Jambugeulis Ny. Nasewi P DM 1 Juli I II Juli III

Babakanjati Tn. Endang 67 L DM/ hipertensi 1 Mar I II Mar III

Babakanjati Ny. Sariah 72 P DM 1 Apr I II III

Babakanjati Tn. Juhara 37 L TB Paru 1 Juni II Juli III

Babakanjati Ny. Inah 46 P Hipertensi 1 Juni I II Juni III

Babakanjati Ny. Iing R 47 P Hipertensi 1 Juni I II Juni III

Babakanjati Ny. Oon Rohanah P Hipertensi 1 Juni I II Juni III

Babakanjati Ny. Idah 35 P TB Paru 1 Juli I II III

Koreak Ny. Musrita P Hipertensi 1 Feb I Feb II Mar III

Koreak Ny. Nurhasanah P Asma 1 Jan I II Jan III

Koreak Ny. Herwilin 48 P Skizopren 1 Feb I II Mar III

Koreak Acep Sukyat 18 L Skizopren 1 Mar I II Mar III

Koreak Tn.Aripin 63 L DM 1 Juni I Juni II Juni III

Koreak Ny.Masti 63 P DM 1 Juli I Juli II Juli III

Koreak Tn.Ja'i L Asma 1 Juli I II Juli III

Koreak Tn.Tasra L Hipertensi 1 Juli I II Juli III

Koreak Ny. Aan S P Hipertensi 1 Juli I II Juli III

Sangkanurip Ny. Empat 58 P Stroke 1 Mar I II III

Sangkanurip Tn. Suminta 48 P Fraktur 1 Apr I Mei II Juni III

Sangkanurip Tn. Sukarja 58 L Stroke 1 Apr I Apr II Mei II

Sangkanurip Tn. Ali 60 L Post Op hernia 1 Apr I Apr II Apr III

Sangkanurip Ny. Enung 35 P Post Op SC 1 Apr I Apr II Apr III

Sangkanurip Ny. Yanti 32 P Post Op SC 1 Apr I Apr II Apr III

Sangkanurip Ny. Titin Arti P Hipertensi 1 Mei I Mei II Mei III

Sangkanurip Tn. Sanui 56 L TB Paru 1 Mei I Juni II Juli III

Sangkanurip Ny. Naswiyah 83 P TB Paru 1 Juni I Juli II

Sangkanurip Iwan 26 L Skizopren 1 Juli I Juli II Juli III

Sangkanurip Ny. Suparsih 65 P Hipertensi 1 Juli I II III

Sangkanurip Ny. Asminah 52 P Stroke 1 Juli I II Juli III

Sangkanurip Ny. Atin 62 P Hipertiroid & Urethrocele 1 Juli I II Juli III

Sangkanurip Tn. Maman 67 L Stroke 1 Juli I

Sangkanmulya Ny. Wulandari 18 P DM 1 Apr I II III

Sangkanmulya Ny. Saodah 59 P DM 1 Apr I II III

Sangkanmulya Ny. Herawati P DM 1 Mei I Mei II Mei III

Sangkanmulya H. Mulyani L DM 1 Mei I Mei II Mei II

Sangkanmulya Ny. Aam 37 DM 1 Juni I II Juni III

Panawuan Ny. Muapiah 78 P DM 1 Feb I II III

Panawuan Ny. Adah P Hipertensi 1 Feb I II III

Panawuan Ny. Laela sari P Hipertensi 1 Juni I II Juni III

Panawuan Ny. Tati P Hipertensi 1 Juni I II Juni III

Panawuan Ny. Imas P Hipertensi 1 Juni I II Juni III

Panawuan Tn. Yadi 60 L Post Op Laparatomi 1 Juli I

Indapatra Ny.Hj. Runte 90 P Stroke 1 Apr I Apr II Mei II

Indapatra Tn. Setiawandi 61 L Stroke 1 Apr I II Apr III

Indapatra Hanana P Epilepsi 1 Mei I Mei II Mei III

Indapatra Ny. Sri P Asma 1 Mei I Mei II Juni III

Indapatra Alansyah 20 L TB Paru & B20 1 Juli I Juli II

Cibuntu Ny. Entin P Hipertensi 1 Feb I II III

Ny. Eti P Asma 1 Feb I Feb II III

Tn. Nana L Sirosis Hepatis 1 Mei I Juni II Juli III

Ny. Siti Saleha P Hipertensi 1 Juni I Juni II Juni III

An. Raina 2 P Pneumonia 1 Juli I Juli II

Jumlah 2 1 0 9 0 70 10
 Keterangan:
yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
alah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
ngkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
NAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-4 K-5 K-6

KETERANGAN
WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

24 25 26 27 28 29 30
Juni III
Mei III
Juni III
Juli II