REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA :
KECAMATAN :
BULAN/TAHUN :
PJ DARBIN :

INDIVIDU BERMASALAH KUNJUNGAN PEMBINAAN (K)

TANGGAL KODE SASARAN

KONTAK KEPALA KELUARGA
STATUS KONTAK WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL
NO NO INDEX PERTAMA HASIL KEGIATAN (KM)
MASALAH KESEHATAN PERTAMA (KM) DAN BULAN)
DENGAN NO NAMA UMUR JK
A B C D E F SASARAN
PETUGAS

NAMA UMUR ALAMAT K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 K-1 K-2 K-3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

KETERANGAN
JK : Jenis kelamin individu yang bermasalah (entry point pembinaan keluarga rawan kesehatan)
KM : Kemandirian Keluarga
Kode Sasaran : Diisi dengan tanda ceklist (√). Penjelasan kode sasaran : A = Maternal Risti, B = Anak Risti, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular/ Tidak Menular, E = Usia Lanjut Risti, F = Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A - E)
Kolom 18, 25 - 30 : Diisi dengan angka romawi status tingkat kemandirian keluarga, contoh : I, II, III, atau IV. Penilaian sesuai indikator yang telah ditentukan
Kolom 31 - 36 : Diisi dengan level kepatuhan sesuai penilaian perawat. Penjelasan level kepatuhan : 1 = Kurang, 2 = Cukup, 3 = Baik
N PEMBINAAN (K)

HASIL KEGIATAN (KM)

K-4 K-5 K-6

28 29 30

kode A - E)
 JADWAL TURUN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PEMANCUNGAN
TAHUN 2011

NO WILAYAH/KELURAHAN NAMA PETUGAS BULAN

1 PASA GADANG MAILILISRY JULI - DESEMBER

2 PEMANCUNGAN DAN PALINGGA YULINDAWATI JULI - DESEMBER

3 SEB. PALINGGAM AFRIYENI JULI - DESEMBER

4 BATANG ARAU SYOFIANI JULI - DESEMBER

5 PEBAYAN/ PANGALANGAN DIAN MARINI JULI - DESEMBER

6 BUKIT GADO-GADO GUSNIARTI JULI - DESEMBER

7 AIR MANIS SULASTRI JULI - DESEMBER

8 AIR MANIS SUSI YANTI JULI - DESEMBER

Padang, 25 April 2011

Kepala Puskesmas Pemancungan

Drg. Hj. Ema Rayanis

NIP.19691019 200212 2 003