3.

KELUARGA SEHAT

PENGENALAN
TEMPAT TEMPAT KS KELUARGA)
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN
Kode
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Puskesmas RT
Nomor Urut Nomor Urut
Desa/Keluraha RW Bangunan/Rumah Keluarga
n

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomorurut No. Urut

Anggota Keluarga
Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomorurut No. Urut

Anggota Keluarga
Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomorurut No. Urut

Anggota Keluarga
Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomorurut No. Urut

Anggota Keluarga
Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun
3.2

KELUARGA SEHAT

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomorurut No. Urut

Anggota Keluarga
Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomorurut No. Urut

Anggota Keluarga
Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomorurut No. Urut

Anggota Keluarga
Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun
3.3

KELUARGA SEHAT

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur ≥ 15 tahun

3. Apakah Saudara biasa buang airbesar di jamban?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah Saudara biasa menggunakan airbersih?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak P.7
6. Bilaya,apakah meminum obat TBCsecara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya P.8 2. Tidak P.8
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala:
dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun,berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak P.10a
9. Bilaya,apakah selama iniSaudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak P.11
b. Hasilpengukuran tekanan darah

b.1. Sistolik (mmHg)

b.2. Diastolik (mmHg)

3.4

KELUARGA SEHAT

Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11. Apakah Saudara menggunakan alatkontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saatIbu melahirkan [NAMA] ................................................................... bersalin difasilitas pelayanan
kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan

13. Apakah bayi inipada waktu usia0-6bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan

14. Apakah selama bayi usia0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG,DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan

15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak

CATATAN