FORMULIR PENILAIAN KRITERIA KAMPUNG SEHAT

Kampung/RW :
Desa, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda Tangan Penilai :
No Indikator Nilai Riil Nilai Tertimbang Sumber Data
A Kelembagaan kampung sehat
SK pengelola kampung sehat yang dikeluarkan oleh kades/lurah (pengelola kampung sehat
terdiri dari RW dan PKK)
a. Ada, di dukung SK, ada struktur 100
kelembagaan
b. Ada, di dukung SK, tidak ada struktur 75 Bukti SK
kelembagaan Data
b. Ada, belum ada SK 50
c. Belum ada 25
B Peningkatan Perilaku Hidup Sehat
1 Semua rumah tangga terpasang kartu PHBS
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data PHBS +
c. 50-74% 50 Pengamatan

d. <50% 25
2 Rumah tangga sehat utama dan paripurna
a. 80-100% 100
b. 60-79% 75 Data PHBS +
c. 40-59% 50 Pengamatan

d. 0-39% 25
3 Rumah tangga mempunyai sarana cuci
tangan di depan rumah
a. 100% 100 Pengamatan
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
C Pemberian ASI Eksklusif
1 Bayi Usia 0-6 bulan mendapatkan ASI
Eksklusif Data PHBS /
a. 80-100% 100 Data Posyandu
 b. 60-79% 75
c. 40-59% 50
d. <40% 25
D Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
1 Akses Stop BABS (Buang Air Besar
Sembarangan)
a. 100% 100 Data /
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <30% 25
2 Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dengan air
mengalir
a. 100%% 100 Data PHBS +
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <30% 25
3 Penyediaan air bersih
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data +
c. 50-74% 50 Pengamatan
d. <50% 25
4 Pengelolaan sampah rumah tangga
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data +
c. 50-74% 50 Pengamatan

d. <50% 25
5 Pengelolaan limbah rumah tangga secara
benar
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data +
c. 50-74% 50 Pengamatan
d. <50% 25
E Rumah terdapat jendela difungsikan/dibuka
untuk pertukaran udara dan masuknya
cahaya matahari
a. 100% 100 Data +
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
 d. <50% 25
F Pelaksanaan Desa Siaga
1 Perhitungan tingkat perkembangan
Desa/Kelurahan siaga aktif
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri (Score : 100
32-36)
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama (Score 75 Data Desa
: 24-31) Siaga/FKD
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya (Score : 50 (Desa/Keluraha
14-23) n)

d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama (Score : 25

9-13)
(Dengan catatan variabel 1,2,8,9 point harus 4)
G Peran posyandu, peningkatan gizi & penurunan angka kematian ibu dan anak
1 Menurunnya kasus gizi buruk/stunting
a. Tidak ada kasus gizi buruk/stunting 100
b. Kasus gizi buruk/stunting <1% 75
c. Kasus gizi buruk/stunting 1-2% 50 Data

d. Kasus gizi buruk/stunting 2-3% 25

2 Meningkatnya strata posyandu
a. Posyandu Mandiri 100
b. Posyandu Purnama 75 Data
c. Posyandu Madya 50
d. Posyandu Pratama 25
3 Prosentase bayi imunisasi lengkap
a. 100% bayi diimunisasi lengkap 100
b. 75-99% 75 Data
c. 50-74% 50
d. <50% 25
4 Prosentase balita ditimbang (D/S)
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data
c. 50-74% 50
d. <50% 25
5 Prosentase ibu hamil diperiksa 4x (K4)
a. 100% ibu hamil k4 100
b. 75-99% 75 Data
c. 50-74% 50
 d. <50% 25
6 Prosentase ibu bersalin ditolong oleh tenaga
kesehatan di faisilitas kesehatan
a. 100% ibu bersalin ditolong tenaga 100 Data
kesehatan di fasilitas kesehatan
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
7 Keematian ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi tahun 2020 dan 2021
a. Tidak ada 100
b. Ada 0
H Peningkatan Germas
1 Adanya aktifitas fisik yang dilaksanakan
masyarakat
a. 1 minggu sekali 100 Pengamatan
b. 2 minggu sekali 75
c. 3 minggu sekali 50
d. 4 minggu sekali 25
2 Meningkatnya cakupan kunjungan Pos
Binaan Terpadu (POSBINDU)
a. >25% 100
b. 24-20% 75 Data
c. 20-15% 50
d. <15% 25
I Pencegahan Penyakit DBD
1 Rumah Tangga dengan angka bebas jentik
a. Angka bebas jentik > 95% 100
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <50% 25
Keterangan:
( )
Rumus Angka Bebas Jentik = x 100%

J Kriteria Tambahan Kampung Sehat

1 Keasrian Pengamatan
a. Kampung terlihat asri 100
b. Kampung kurang asri 50
2 Kampung hijau Pengamatan
 a. Kampung terlihat hijau 100
b. Kampung kurang hijau 50
3 Tanaman toga
a. Semua rumah tangga mempunyai tanaman 100
toga 100% Pengamatan
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
4 Kebun Gizi
a. Semua rumah tangga mempunyai kebun gizi 100
100%
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <50% 25
5 Kepesertaan jaminan kesehatan
a. Semua rumah tangga menjadi kepesertaan 100
jaminan kesehatan 100%
Data
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
6 Akses ke fasilitas kesehatan
a. Desa yang memiliki ambulance desa siap 24 100
jam
b. Desa yang memiliki ambulance tidak siap 24 50 Data
jam
c. Desa yang tidak memiliki ambulance 25
7 Waktu tempuh ke Fasilitas Kesehatan tingkat
I (Puskesmas, Puskesmas Pembantu,Klinik, Data
Bidan praktek mandiri)
a. Kurang dari 10 menit 100
b. Lebih dari 10 menit 50
8 Waktu tempuh ke Fasilitas Kesehatan tingkat
II (rujukan) Data
a. Kurang dari 1 jam 100
b. Lebih dari 1 jam 50
K Pencegahan dan Penanganan Covid 19
1 Satgas Covid 19
a. Ada, di dukung SK, ada struktur organisasi 100
b. Ada, di dukung SK, tidak ada struktur 75 Data
 organisasi
c. Ada, belum ada SK 50
d. Belum ada 25
2 Aktif atau tidaknya satgas covid 19 di tingkat
desa/kampong
a. Satgas tingkat desa/kampung aktif 100
Keterangan : ada pendataan warga yang Data
keluar masuk, jumlah masyarakat yang
terkonfirmasi, kontak erat dll.
b. Satgas tingkat desa/kampung tidak aktif 0
3 Posko penanganan covid 19
a. Terdapat posko penanganan covid 19 di 100
desa/kampong Data
b. Tidak terdapat posko penanganan covid 19 0 Pengamatan
di desa/kampong
4 Tempat Isolasi mandiri
a. Ada tempat Isolasi mandiri 100 Data
b. Tidak ada tempat isolasi mandiri 0 Pengamatan
5 Ada himbauan 5M
a. Terdapat himbauan 5M di desa/kampung 100
b. Tidak terdapat himbauan 5M di 0 Data
desa/kampong Pengamatan
6 Sanksi
a. Adanya sanksi bagi yang melanggar aturan 100
covid 19 Data
b. Tidak adanya sanksi bagi yang melanggar 0 Pengamatan
aturan covid 19

Keterangan :
Total Nilai =
Penilaian inovasi pelaksanaan kampung sehat sesuai potensi dan permasalahan kampung =
1. Kampung sehat pratama nilai 0 s/d 24,4
2. Kampung sehat madya nilai 24,5 s/d 49,4
3. Kampung sehat utama nilai 49,5 s/d 74,4
4. Kampung sehat paripurna nilai 74,5 atau lebih

MENGETAHUI
KEPALA DESA

....…………………………………………