FORMULIR PENILAIAN KAMPUNG GERMAS

(GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT)

TAHUN 2023

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
NamaPenilai :
TanggalPenilaian :
TandaTanganPenilai :

No Indikator Nilai Nilai Sumber Data

Riil Tertimbang
A Kelembagaan kampung Germas
SK pengelola kampung Germas yang dikeluarkan oleh kades/lurah (pengelola
kampung Germas terdiri dari RW dan PKK)

a. Ada, di dukung SK, ada struktur 100

kelembagaan
b. Ada, di dukung SK, tidak ada struktur 75 Bukti SK
Data
kelembagaan
c. Ada, belum ada SK 50
d. Belum ada 25
B Keberadaan Germas dalam perencanaan pembiayaan
a. Ada, tercantum di Anggaran Dana Desa, 100
Anggaran hibah pribadi, CSR dunia usaha,
CSR dunia pendidikan
b. Ada, tercantum di Anggaran Dana Desa, 75
Anggaran hibah pribadi, CSR dunia usaha Bukti Data
c. Ada, tercantum di Anggaran Dana Desa, 50
CSR dunia usaha
d. Ada, tercantum di Anggaran Dana Desa 25
C Rapat yang dilaksanakan Forum Germas
a. Setahun lebih 3 kali 100
b. Setahun 3 kali 75
Bukti Data
c. Setahun 2 kali 50
d. Setahun 1 kali 25
D Peningkatan Perilaku Hidup Sehat
1 Persentase Rumah tangga ber-PHBS
(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
a. 80-100% 100
Data PHBS +
b. 60-79% 75 Pengamatan
c. 40-59% 50
d. 0-39% 25
2 Rumah tangga mempunyai sarana cuci
tangan di depan rumah
a. 100% 100 Pengamatan
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
E Pemberian ASI Eksklusif
1 Bayi Usia 0-6 bulan mendapatkan ASI
Eksklusif
a. 80-100% 100 Data PHBS /
Data Posyandu
b. 60-79% 75
c. 40-59% 50
d. <40% 25
F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
1 Stop BABS (Buang Air
BesarSembarangan)
a. 100% 100
Data /
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <30% 25
2 Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dengan
airmengalir
a. 100%% 100
Data PHBS +
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <30% 25
3 Penyediaan air bersih
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data +
Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <50% 25
4 Pengelolaan sampah rumah tangga
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data +
Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <50% 25
5 Pengelolaan limbah rumah tangga secara
benar
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data +
Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <50% 25
G Rumah terdapat
jendeladifungsikan/dibuka untuk
pertukaran udara dan masuknya
cahaya matahari
a. 100% 100 Data +
Pengamatan
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
 d. <50% 25
H Pelaksanaan Desa Siaga
1 Perhitungan tingkat perkembangan
Desa/Kelurahan siaga aktif
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri 100

75 Data Desa
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama Siaga/FKD
(Desa/Kelurah
50 a n)
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya

25
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama

I Peran posyandu, peningkatan gizi & penurunan angka kematian ibu dan anak
1 Menurunnya kasus gizi buruk/stunting
a. Tidak ada kasus gizi buruk/stunting 100
b. Kasus gizi buruk/stunting <1% 75
c. Kasus gizi buruk/stunting 1-2% 50 Data

d. Kasus gizi buruk/stunting 2-3% 25

2 Meningkatnya strata posyandu
a. Posyandu Mandiri 100
b. Posyandu Purnama 75 Data
c. Posyandu Madya 50
d. Posyandu Pratama 25
3 Prosentase bayi imunisasi lengkap
a. 100% bayi diimunisasi lengkap 100
b. 75-99% 75 Data
c. 50-74% 50
d. <50% 25
4 Prosentase balita ditimbang (D/S)
a. 100% 100
b. 75-99% 75 Data
c. 50-74% 50
d. <50% 25
5 Prosentase ibu hamil diperiksa 4x (K4)
a. 100% ibu hamil k4 100
b. 75-99% 75 Data
c. 50-74% 50
 d. <50% 25
6 Prosentase ibu bersalin ditolong oleh
tenagakesehatan di faisilitas kesehatan

a. 100% ibu bersalin ditolong tenaga 100 Data

kesehatan di fasilitas kesehatan
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
7 Keematian ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi tahun 2022 dan 2023
a. Tidak ada 100
b. Ada 0
J Peningkatan Germas
1 Adanya aktifitas fisik yang dilaksanakan
masyarakat
a. 1 minggu sekali 100 Pengamatan
b. 2 minggu sekali 75
c. 3 minggu sekali 50
d. 4 minggu sekali 25
2 Konsumsi Buah dan Sayur
a. Setiap Hari 100
b. 3 kali seminggu 75
Data dan
c. 2 kali seminggu 50 Pengamatan
d. 1 kali seminggu 25
3 Cek Kesehatan secara Rutin
a. Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan 100
Rutin lebih dari 4 UKBM Aktif (Posbindu,
Posyandu balita, Lansia, Remaja, UKK,
Kelas Ibu hamil) dan ada Kegiatan
b. Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan 75
Rutin lebih dari 4 UKBM Aktif (Posbindu,
Posyandu balita, Lansia, Remaja, UKK,
Kelas Ibu hamil) Data dan
c. Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan 50 Pengamatan
Rutin lebih dari 2-3 UKBM Aktif
(Posbindu, Posyandu balita, Lansia,
Remaja, UKK, Kelas Ibu hamil)
d. Jumlah sarana Pemeriksaan Kesehatan 25
Rutin lebih dari 1 UKBM Aktif (Posbindu,
Posyandu balita, Lansia, Remaja, UKK,
Kelas Ibu hamil)
4 Enyahkan Asap Rokok
a. Adanya Kawasan Tanpa Rokok disertai 100
Kebijakan atau Kesepakatan warga dan
ada Pelarangan Iklan merokok dan ada
kegiatan Inovasi Pendukung
b. Adanya Kawasan Tanpa Rokok disertai 75 Data dan
Kebijakan atau Kesepakatan warga dan Pengamatan
ada Pelarangan Iklan merokok
c. Adanya Kawasan Tanpa Rokok disertai 50
Kebijakan atau Kesepakatan warga
d. Adanya Kawasan Tanpa Rokok 25
5 Tidak Mengkonsumsi minuman
beralkohol
a. Adanya larangan penyalah gunaan NAPZA 100
dan Alkohol dalam bentuk kebijakan dan
disosialisasikan dalam bentuk penyuluhan,
media cetak, dan elektronik.
b. Adanya larangan penyalah gunaan NAPZA 75
Data dan
dan Alkohol dalam bentuk kebijakan dan
Pengamatan
disosialisasikan dalam bentuk penyuluhan.
c. Adanya larangan penyalah gunaan NAPZA 50
dan Alkohol dalam bentuk kebijakan.
d. Adanya larangan penyalah gunaan NAPZA 25
dan Alkohol .
K Meningkatnya cakupan kunjungan Pos
Binaan Terpadu (POSBINDU)
a. >25% 100
b. 24-20% 75 Data

c. 20-15% 50
d. <15% 25
L Kebersihan Lingkungan
1 Rumah Tangga dengan angka bebas jentik
a. Angka bebas jentik > 95% 100
b. 75-99% 75 Pengamatan
c. 50-74% 50
d. <50% 25
2 Pemberantasan Sarang Nyamuk
a. Pemberantasan Sarang nyamuk dilakukan 100
masing-masing rumah dan bersama-sama
minimal seminggu sekali rutin dan terjadwal
dan Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik
b. Pemberantasan Sarang nyamuk dilakukan 75
masing-masing rumah dan bersama-sama
minimal seminggu sekali rutin dan terjadwal
c. Pemberantasan Sarang nyamuk dilakukan 50
masing-masing rumah dan bersama-sama
d. Tidak ada Pemberantasan sarang nyamuk 25
M Kriteria Tambahan Kampung Sehat
1 Keasrian
Pengamatan
a. Kampung terlihat asri 100
b. Kampung kurang asri 50

2 Kampung hijau Pengamatan

 a. Kampung terlihat hijau 100
b. Kampung kurang hijau 50
3 Tanaman toga
a. Semua rumah tangga mempunyai tanaman 100
toga 100% Pengamatan
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
4 Kepesertaan jaminan kesehatan
a. Semua rumah tangga menjadi kepesertaan 100
jaminan kesehatan 100%
Data
b. 75-99% 75
c. 50-74% 50
d. <50% 25
5 Akses ke fasilitas kesehatan
a. Desa yang memiliki ambulance desa siap 100
24jam

b. Desa yang memiliki ambulance tidak siap 50 Data

24jam

c. Desa yang tidak memiliki ambulance 25

TOTAL SKOR:

TIM PENILAI :

1. ..……………………………………………..

2. ….…………………………………………..

3. ….…………………………………………..

4. ….………………………………………….