INSTRUMEN PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

ITEM RANGE
KOMPONEN NILAI KET
YANG DINILAI NILAI

0, 25,
A. KEBERSIHAN 1. Kebersihan dan kerapian Akumulasi dari seluruh ruang

50, 75,
DAN 2. Ventilasi dan pencahayaan yang ada (ruang guru,

100
VENTILASI perpustakaan, kantor, kelas)
RUANGAN
B. FASILITAS 1. Kebersihan kamar mandi dan WC Nomor 1, 2, 3, 4 adalah
SANITASI 2. Ventilasi dan pencahayaan kumulatif dari seluruh
3. Tempat cuci tangan umum KM dan WC yang ada

0
a. Tidak ada

50
b. Ada tapi tidak di setiap kelas Aspek ventilasi dan

75
c. Ada di setiap kelas, bersih pencahayaan :

100
d. Ada di setiap kelas bersih + sabun a. Tidak pengab dan berbau
4. Bak air pada WC/KM b. Ruangan terang

45-5
a. Ada berfungsi, tetapi kotor/ c. Sirkulasi udara baik
berlumut ada jentik nyamuk

70-75
b. Ada, tetapi sebagian agak
kotor/berlumut/ada jentik nyamuk

95-100
c. Ada, bersih, tidak ada kotoran, tidak
 berlumut, tidak ada jentik nyamuk
dan
air secukupnya
5. Alat pengambil air/gayung

45-50
a. Ada, kotor, berlumut, tidak aman

70-75
b. Ada, tidak aman, bersih

95-100
c. Ada, aman, bersih
6. Jumlah WC/KM

25
a. 1:40

50
b. 1:30

75
c. 1:25

100
d. 1:20
7. Alat & bahan pembersih

25
a. Ada 1 macam

50
b. Ada 2 macam

75
c. Ada 3 macam

d. Ada 4 macam atau lebih untuk 100

seluruh
keperluan
C. KONSTRUKSI 1. Jarak papan tulis dengan kursi
BANGUNAN terdepan

50
a. < 2,5 m
 100
b. > = 2,5 m 3 m
2. Kepadatan ruang kelas

20-25
a. < 0,95 m murid

45-50
b. 1,0 - 1,24 m murid

70-75
c. 1,25 1,15 m murid

95-100
d. 1,5 1,75 m murid
D. PEMBINAAN LINGKUNGAN
A. AIR BERSIH 1. Letak sumber air bersih dari septictank
termasuk PAM

50
a. < 10 meter

100
b. > = 10 meter
2. Persyaratan kesehatan air

45-50
a. Keruh/kotor

95-100
b. Bersih/jernih
3. Kuntitas air bersih

25
a. Tidak mencukupi keperluan
WC/KM/air minum

50
b. Cukup untuk WC/KM/air minum

100
c. Cukup untuk seluruh keperluan
sekolah
4. Penampungan air
 25
a. Ada, tidak bersih, terbuka

50
b. Ada, tidak bersih, tertutup

75
c. Ada, bersih terbuka

100
d. Ada, bersih, tertutup
5. Jarak kamar mandi, peturasan, WC
dengan warung sekolah

50
a. < 10 meter

100
b. > = 10 meter
B. SAMPAH DAN 1. Tempat sampah di dalam ruangan
AIR LIMBAH di luar ruangan

25
a. Ada, tidak di setiap ruangan terbuka

50
b. Ada, tidak di setiap ruangan tertutup

75
c. Ada, di setiap ruangan terbuka

100
d. Ada, di setiap ruangan tertutup
2. Tempat penampungan sampah
sementara

25
a. Dibuat lubang di tanah terbuka
b Terbuat dari semen/drum terbuka
c. Terbuat dari semen/drum tertutup
d. Gerobak diangkut langsung
3. Jarak penampungan sampah sementara
dari warung sekolah
a. < 10 meter
25
 100
b. > = 10 meter
4. Jarak penampungan sampah sementara
dari ruang kelas

25
a. < 10 meter

100
b. > = 10 meter
5. Letak penampungan sampah sementara
dari sumber air bersih

25
a. < 10 meter

100
b. > = 10 meter
6. Saluran pembuangan air limbah

25
a. Selokan tanah disemen, tergenang

50
b. Selokan disemen, mengalir lancar

75
c. Disemen tertutup mengalir lancar

100
d. Disemen tertutup mengalir lancar
7. Jarak penampung air limbah dan
sumber
air bersih

25
a. < 10 meter

100
b. > = 10 meter
8. Jarak penampungan air limbah dari
warung sekolah
 25
a. < 10 meter

100
b. > = 10 meter
9. Jarak penampungan sampah sementara
dari warung sekolah

25
a. < 10 meter

100
b. > = 10 meter
10. Pembuangan air limbah

0
a. Tidak dialirkan

25
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan
sekolah atau diluar lingkungan
sekolah

c. Dialirkan dengan saluran air (riol) 75

ke
parit umum/sungai

100
d. Dialirkan ke sumur resapan yang
tertutup
C. HALAMAN 1. Kebersihan, kerapihan dan keindahan
PEKARANGAN halaman

20-25
a. Ada kotoran/sampah/genangan air

45-50
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat
membahayakan

c. Bersih tapi kurang ditata dengan rapi 70-75

dan
indah
d. Bersih dan ditata dengan rapi dan
indah 95-100
2. Tanaman perindang tanaman hias

45-50
a. Ada tanaman perindang dan tanaman
hias tapi tidak ditata dengan rapih

95-100
b. Ada tanaman perindnag dan tanaman
hias serta ditata dengan rapi
3. Kebun sekolah/Apotik hidup

45-50
a. Ada, kurang beragam

70-75
b. Ada, beragam kurang rapi

95-100
c. Beragam, ditata rapi dan bernama
4. Halaman bermain, berlahraga, upacara

25
a. Tidak memadai, kurang bersih

50
b. Memadai, kurang bersih

75
c. Kurang memadai, bersih

100
d. Memadai, bersih
5. Pagar

20-25
a. Pagar kurang terawat

45-50
b. Pagar berfungsi, terawat baik,
tidak aman

70-75
c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman
 95-100
d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih
serasi dan aman
6. Penerapan kawasan bebas asap rokok
di sekolah

a. Masih ada guru/tamu merokok di 0

sekolah

b. Tidak ada guru/tamu merokok di 100

sekolah
7. Kegiatan PSN dengan 3M

0
a. Tidak ada kegiatan

25
b. 4 minggu sekali

50
c. 2 minggu sekali

100
d. 1 minggu sekali

JUMLAH