SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada Yth.
Kepala BAPELKES Dinkes Prov Jabar
c.q Panitia Pelatihan Tim Pendamping
Akreditasi FKTP
Jl. Pasteur No 31 Bandung
Di
Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Winny Rakhmiliani

NIP : 19791014 200902 2 004

Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 14 Oktober 1974

Pangkat / Golongan : Penta Tk I / III.d

Jabatan : Dokter Gigi

Agama : Islam

Instansi : UPTD Puskesmas Purabaya

Alamat Instansi : Jln. Raya Purabaya Km 39 Sukabumi

Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Alamat Rumah : Kp. Miramontana 018/02 Desa Neglasari

Kec. Purabaya Kab. Sukabumi

Bersedia mengikuti Pelatihan Pendamping Tim Akreditasi pada tanggal 22 februari s/d 03 Maret
2018 yang diselenggarakan di Bapelkes Dinkes Prov Jabar.
Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Purabaya, 22 Februari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Purabaya Yang Bersangkutan

H. Ujang Ruhiyat, SKM.,MM.Kes drg. Winny Rakhmiliani

NIP. 19610607 198103 1 002 NIP. 19781017 200902 2 004