INSTRUMEN PENILAIAN

KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

ITEM RANGE
KOMPONEN NILAI KET
YANG DINILAI NILAI
A. KEBERSIHAN 1. Kebersihan dan kerapian 0, 25, Akumulasi dari
DAN 2. Ventilasi dan pencahayaan 50, 75, seluruh ruang
VENTILASI 100 yang ada
RUANGAN (ruang guru,
Perpus,
Kantor, Kelas)
B. FASILITAS 1. Kebersihan kamar mandi dan WC 0, 25, Nomor : 1, 2,
SANITASI 2. Ventilasi dan pencahayaan 50, 75, 3, 4 adalah
3. Tempat cuci tangan umum 100 kumulatif dari
a.Tidak ada 0 seluruh KM
b. Ada tapi tidak di setiap kelas 50 dan WC yang
c. Ada di setiap kelas, bersih 75 ada
d. Ada di setiap kelas, bersih + sabun 100
4. Bak air pada WC/KM Aspek
a. Ada berfungsi, tetapi 45- 50 ventilasi dan
kotor/berlumut, ada jentik – jentik pencahayaan :
nyamuk 70 – 75 - Tidak
b. Ada, bersih tidak ada kotoran tidak pengab dan
berlumut, tidak ada jantik – jentik berbau
nyamuk 95 – - Ruangan
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak 100 terang
berlumut, tidak ada jentik – jentik - Sirkulasi
nyamuk dan air secukupnya udara baik
5. Alat pengambil air / ganyung
a. Ada kotoran berlumut, tidak aman 45 – 50
b. Ada, tidak aman, bersih 70 – 75
c. Ada, aman, bersih 95 –
6. Jumlah WC/KM 100
a. 1 : 40
b. 1 : 30 25
c. 1 : 25 50
d. 1 : 20 75
7. Alat dan bahan pembersih 100
a. Ada, 1 macam
b. Ada, 2 macam 25
 c. Ada, 3 macam 50
d. Ada, 4 macam atau lebih untuk 75
seluruh keperluan WC/KM 100

C. Konstruksi 1. Jarak papan tulis dengan kursi

bangunan terdepan kursi
a. < 2.5 m 50
b. > = 2.5 m – 3 m 100
2. Kepadatan ruang kelas
a. < 0,95 m2/murid 20 – 25
2
b. 1.0 – 1.24 m /murid 45- 50
c. 1.25 – 1.15 m2/murid 70 – 75
d.1.5 – 1.75 m2/murid 95- 100

D. Pembinaan
Lingkungan

A. Air Bersih 1. Letak sumber air bersih dari septic

tank (termasuk PAM)
a. < 10 meter 50
b. > = 10 meter 100
2. Persyaratan Kesehatan Air
a. Keruh/kantor 45 – 50
b. Bersih/jernih 95 – 100
3. Kuantitas air bersih
a. Tdak mencukupi keperluan 25
WC/KM/air minum
b. Cukup untuk WC/KM/air minum 50
c. Cukup untuk seluruh keperluan 100
sekolah.
4. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka 25
b. Ada, tidak bersih, tertutup 50
c. Ada, bersih terbuka 75
d. Ada, bersih tertutup 100
5. Jarak kamar mandi, peturasan,WC
dengan warung sekolah
a. < 10 meter 50
 b. > = 10 meter 100
B. Sampah dan 1. Tempat sampah di dalam ruangan/
Air Limbah di luar ruangan
a. Ada, tidak di setiap ruangan, 25
terbuka
b. Ada, tidak disetiap ruangan, 50
tertutup
c. Ada, disetiap ruangan, terbuka 75
d. Ada, disetiap ruangan, tertutup 100
2. Tempat penampungan sampah
sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Terbuat dari semen/drum 50
terbuka
c. Terbuat dari semen/drum 75
tertutup
d. Gerobak diangkut langsung 100
3. Jarak penampungan sampah
sementara dari warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. > = 10 meter 100
4. Jarak penampungan sampah
sementara dari ruang kelas
a. < 10 meter 25
b. > = 10 meter 100
5. Letak penampungan sampah
sementara dari ruang kelas
a. < 10 meter 25
b. > = 10 meter 100
6. Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen, 25
tergenang
b. Selokan/disemen, mengalir 50
c. Disemen, terbuka, mengalir 75
lancar
d. Disemen, tertutup, mengalir 100
lancar
7. Jarak penampungan air limbah
dari sumber air bersih
 a. < 10 meter 25
b. > = 10 meter 100
8. Jarak penampungan air limbah
dari warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. > = 10 meter 100
9. Jarak penampungan sampah
sementara dari warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. > = 10 meter 100

10. Pembuangan air limbah

a.Tidak dialirkan 0
b.Dialirkan ke kolam dilingkungan 25
sekolah atau diluar lingkungan
sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air 75
(riol) ke parit umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan 100
yang tertutup
C. Halaman, 1. Kebersihan kerapian dan
Pekarangan keindahan halaman
dan Pagar a. Ada kotoran/sampah/genangan 20 – 25
air
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang 45 – 50
dapat membahayakan.
c. Bersih tapi kurang ditata dengan 70 – 75
rapih dan indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih 95 – 100
dan indah
2. Tanaman perindang dan tanaman
hias
a.Ada tanaman perindang dan 45 – 50
tanaman hias tapi tidak ditata
dengan rapih
b.Ada tanaman perindang dan 95 – 100
tanaman hias serta ditata
dengan rapih.
3. Kebun sekolah/Apotik hidup
 a.Ada, kurang beragam 45 – 50
b.Ada, beragam kurang rapih 70 – 75
c. Beragam, ditata rapi dan 95 – 100
bernama
4. Halaman bermain, berolah raga/
upacara
a.Tidak memadai, kurang bersih 25
b.Memadai, kurang bersih 50
c. Kurang memadai, bersih 75
d.Memadai,bersih 100
5. Pagar
a.Pagar kurang terawat 20 – 25
b.Pagar berfungsi, terawat baik, 45 – 50
tidak aman.
c. Pagar berfungsi, terawat baik, 70 – 75
aman
d.Pagar berfungsi, terawat baik, 95 – 100
bersih, serasi dan aman.
6. Penerapan kawasan bebas asap
rokokdi sekolah
a.Masih ada guru/tamu merokok di 0
sekolah
b.Tidak ada guru/tamu merokok di 100
sekolah
7. Kegiatan PSN dengan 3M
a. Tidak ada kegiatan 0
b. 4 Minggu sekali 25
c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100

JUMLAH

Pihak Sekolah Petugas

(……………………..) (……………………..)
 PENILAIANPEMERIKSAAN KESEHATANLINGKUNGAN
(INPERKSI SANITASI MASJID/LANGGAR/SURAU

1. Nama Masjid/Langgar/Surau : ………………………………………………………..

2. Alamat : ………………………………………………………..

3. Nama Pengurus : ………………………………………………………..

4. Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..

5. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkungan nilai (kolom 5) untuk

komponen penilaian yang sesuai.

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada

komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

c. Setiap variabel meiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

N Komponen Yang
Variabel Upaya Bobot Nilai Skore
o Dinilai
1 2 3 4 5 6
1 PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di 5
daerah banjir
( )Sesuai dengan 5
perencanaan tata
kota
2.Lingkungan / Halaman 4 ( ) Bersih dan tertata 4
rapi
( ) Sistem drainase 3
berfungsi baik
( ) tidak terdapat 3
genangan air
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 6 ( ) Bersih 4
( ) Kuat, kedap air 3
permukaan rata
( ) Tidak licin 3
2. Dinding 5 ( ) Bersih 5
( ) Permukaan yang 3
selalu kontak
dengan air kedap air
( ) Berwarna terang 2
3. Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6
( ) Tidak 4
 memungkinkan
terjadinya genangan
air

4. Langit - Langit 5 ( ) Tinggi dari lantai 5

Min 2,5 m
( ) Kuat 3
( ) Berwarna terang 2
5. Pagar 4 ( ) Kuat 6
( ) Terpelihara 4
6. Pencahayaan 8 ( ) Cukup terang 10
7. Ventilasi 8 ( ) Terdapat 5
perlengkapan untuk
mengatur sirkulasi
udara
( ) Kondisi udara ruang 5
terasa nyaman
8. Alas sholat (Tikar, karpet, 10 ( ) Bersih dan dijemur 6
sejadah, dan lain – lain) secara periodik
( ) Dibersihkan dan 4
dijemur secara
periodik
II. FASILITAS SANITASI
1. Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan 4
jumlah yang cukup
( ) Memenuhi 3
persyaratan fisik
( ) Air wudhu keluar 3
melalui kran-kran
khusus
2. Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir 6
dengan lancar
( ) Saluran air limbah 4
kedap air dan sistim
tertutup
3. Tempat sampah 8 ( ) Tersedia dengan 5
jumlah konsep
( ) Tempat sampah 5
terbuat dari bahan
yang kuat, tahan
karat, kedap air dan
bertutup
( ) Tersedia TPS yang 2
memenuhi syarat
2. Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak
berbau
( ) Lantai kedap air,
miring kearah
saluran
pembangunan
( ) Jamban pria dan
wanita terpisah
 TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE
Mengetahui, …….,

……………….19……….

Pengurus Masjid/Surau/Langgar Petugas/Pemeriksa

( ) ( )

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT

MASJID/LANGGAR/SURAU

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi pernyataan sebagaimana tercantum
I komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada
kolom 5.

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai
dengan 100

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh
(kolom)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN MASJID MASJID/LANGGAR/SURAU

1. Masjid/langgar/surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai

sekurang-kurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing
variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA
I II
70 % 75 %
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT*)

I. UMUM
1. Nama dan jenis prasarana angkutan umum :
…………………………………………
2. Alamat :
………………………………………………………………………….
3. Pemilik :
………………………………………………………………………….
4. Luas Area : a. Tertutup / bangunan = ……………………………….m2
b. Terbuka = ……………………………….m2

II. KHUSUS
Komponen Yang
No Variabel Upaya Bobot Nilai Skore
Dinilai
1 2 3 4 5 6
I. PENYEHATAN
LINGKUNGAN LUAR
1. Lokasi 5 Terhindar dari 25
perencanaan kimia
Terhindar dari 25
perencanaan fisika
 Terhindar dari 25
perencanaan bakteri
Tidak terletak di daerah 25
banjir
2. Lingkungan di luar 5 Bersih 40
Bangunan Tidak memungkinkan 30
sebagai tempat
berkembang biak binatang
pengganggu
Dapat mencegah untuk 30
dan berkembang biak
binatang pengganggu
3. Tempat/halaman Parkir 5 Bersih 40
kendaraan Rata / tidak bergelombang 30
kuat dan kedap air
Tidak becek/tidak berdebu 30
4. Pagar tembok 2 Terdapat pagar / tembok 50
pembatas yang jelas
Pagar tembok bersih dan 50
terpelihara
5 Kualiatas udara 3 Kadar debu maksimal 0,26 50
mg/m3 udara
Tingkat kebisingan 50
maksimal 70 dBA
II PENYEHATAN RUANG
DAN BANGUNAN
(Jumlah Bobot = 15)
A IMPLACEMENT
DERMAGA /TEMPAT
PEMBERANGKATAN
TPT KEDATANGAN
(Jumlah Bobot = 2)
6 Emplacement/dermaga/ 2 Bersih 50
Tempat kedatangan Lantai kedap air, rata dan 50
tidak licin
B RUANG TUNGGU
(Jumlah bobot= 8)
7 Lantai 1 Kuat 20
Bersih 20
Kedap air 15
Rata 15
 Tidak licin 15
Mudah dibersihkan 15
8 Dinding & langit-langit 1 Bersih 40
Berwarna terang 15
Mudah dibersihkan 15
Bebas bercak/noda 15
Bebas sarang laba-laba 15
9 Tempat duduk 2 Kuat 40
Bersih 30
Bebas serangga 30
10 Tempat sampah 2 Tersedia minimal 1 buah 40
tempat sampah pada
radius 10 meter
Terbuat dari bahan yang 30
kuat, kedap air dan ringan
Dilengkapi dengan 30
penutup
11 Kualitas udara ruang 2 Pencahayaan minimal 100 35
tunggu lux
Udara ruang tidak bau/ 35
pengap
Tingkat kebisingan 30
C RUANG KANTOR
(Jumlah bobot = 5)
12 Lantai 1 Kuat/utuh 20
Bersih 20
Kedap air 20
Rata 15
Tidak licin 15
Mudah dibersihkan 10
13 Tempat duduk 2 Kuat 35
Bersih 35
Bebas kutu busuk 30
14 Tempat sampah 2 Tersedia minimal 4 buah 40
tempat sampah pada
setiap radius 10 m
Terbuat dari bahan yang 30
kuat, kedap air dan ringan
Dilengkapi dengan 30
penutup
III FASILITAS SANITASI
(Jumlah Bobot = 225)
15 Penyediaan air bersih 8 Tersedia air yang cukup 35
pada setiap kegiatan
Kondisi fisik sarana air 35
bersih dalam keadaan baik
Kualitas air bersih, bersih 30
di lab. secara periodik
16 Toilet 6 Tersedia minimal 2 toilet. 35
Toilet dalam keadaan 35
bersih dan tidak berbau
Toilet dihubungkan 30
dengan sistim pengolahan
air limbah/IPAL,septic tank
17 Tempat sampah diruang 3 Tersedia minimal 1 buah 50
terbuka tempat sampah dalam
keadaan baik pada setiap
radius 20 m
Tempat sampah terbuat 25
dari bahan yang kuat, anti
karat, ringan dan mudah
dibersihkan
Tempat sampah 25
dilengkapi dengan
penutup
18 Tempat penampungan 5 Terletak pada lokasi yang 20
sampah sementara mudah dijangkau oleh
petugas
Tidak permanen 20
Tersedia air pembersih 20
yang cukup
Disekitarnya bersih, tidak 20
becek/tidak lembab dan
kedapair
Tidak menjadi tempat 10
berkembang biaknya
serangga dan tikus
Sampah dibuang/diangkut 10
<3 hari sekali
19 Saluran haji hujan 3 Terdapat sal pembuangan 40
air hujan yang kedap air
 Air dapat mengalir dengan
lancar
Saluran air tidak
menimbulkan bau
IV KENYAMANAN &
KESELAMATAN
(Jumlah bobot =15)
20 Pencahayaan 3 > 00 lux 100
< 100 lux 0
21 Kebisingan 3 > 55 dBA 100
< 55 dBA 0
22 Ventilasi 3 Tidak berbau (terutama 50
gas NH3 dan/atau H2S)
Sirkulasi udara cukup baik 50
23 Alat pemadam kebakaran 2 Tersedia dalam jumlah 25
yang cukup
Terletak pada lokasi yang 25
mudah dijangkau oleh
petugas
Dilengkapi dengan 25
petunjuk penggunaan
Ditera secara periodik oleh 25
Dinas Pemadam
Kebakaran
24 Kota P3K 2 Tersedia kotak P3K yang 100
berisi obat-obatan dalam
keadaanbaik
Tidak tersedia Kotak P3K 0

V PENYEBATAN 40
MAKANAN
(Jumlah bobot = 15)
25 Penjamah makanan 5 Penjamah makanan tidak 40
berpenyakit kulit, mata,
ISPA
Berperilaku sehat 20
Berpakaian bersih & 50
utuh/tidak sobek
26 Bahan makanan mentah 3 Bahan makanan mentah 50
baik dan segar
Bahan makanan mentah 50
 disimpan pada tempat
yang bersih dan sehat
27 Makanan jadi 4 Makanan jadi dalam 40
keadaan sehat
Makanan jadi tidak 40
ditempatkan pada wadah
yang terbuat dari
bahan/logam beracun (Cd,
Pb, CU, dll)
Makanan jadi disimpan 20
pada tempat yang bebas
dari debu dan kotoran lain
serta gangguan serangga
28 Peralatan makanan dan 3 Peralatan 40
Minuman makanan/minuman dalam
keadaan bersih
Peralatan makan/minum 40
tidak retak/gompel/pecah
Peralatan makan/minum 20
yang setiap pakai
disimpan pada tempat
yang bebas dari
pecematan.
 PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN
(HYGIENE – SANITASI) TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

1. Nama Toko Penjual Pestisida :

2. A l a m a t :
3. Lokasi Distribusi :
4. Nama Pemeriksa /NIP :

Besar Jumlah
No Variabel Penilaian Bobot Komponen yang dinilai
Nilai Skore
1 2 3 4 5 6

A PENGANGKUTAN 20

1 Wadah a). Tertutup dan kuat 1

b). Terbuka dan tidak kuat 0
2 Penempatan a). Terpisah dari makanan dan 1
pakaian bersih
b). Tercampur 0
B PENYIMPANAN 30

1 Wadah (asli, label utuh dan jelas) a). Ya 1

2 Jauh dari jangkauan anak-anak, b). Tidak 0
makanan, bahan makanan, alat- a). Ya 1
alat makan, sumur dan terkunci. b). Tidak 0
3 Wadah a). Tertutup dankuat 1
b). Terbuka dan tidak kuat 0
4 Terjadinya pertukaran udara/ a). Ya 1
ventilasi b). Tidak 0
5 Tidak terkena cahaya matahari a). Ya 1
langsung b). Tidak 0
6 Tidak terkenan air hujan a). Ya 1
b). Tidak 0
7 Terpisah dengan bahan atau a). Ya 1
makanan lain. b). Tidak 0

C PEMAKAIAN

1 Waktu menyiapkan pestisida a). Ya 1

memakai alat pelindungdiri b). Tidak 0
2 Memakai alat khusus untuk kontak a). Ya 1
dengan pestisida 50 b). Tidak 0
3 Jauh dari jangkauan anak-anak a). Ya 1
dan binatang peliharaan b). Tidak 0
4 Menyemprot searah dengan arah a). Ya 1
angin b). Tidak 0
5 Tidak merokok, makan, minum a). Ya 1
waktu menyemprot b). Tidak 0
6 Mencuci tangan dengan sabun a). Ya 1
sebelum makan dan minum b). Tidak 0
setelah menyemprot
7 Sisa pestisida, air bekas cuci alat- a). Ya 1
alat tidak mencemari sumber air b). Tidak 0
bersih, saluran air dan kolam ikan
8 Mencuci pakaian dan badan a). Ya 1
setelah kontak dengan pestisida b). Tidak 0
sampai bersih
9 Wadah bekas pestisida harus a). Ya 1
ditanam dalam lubang jauh dari b). Tidak 0
sumur

Petugas Sanitarian / Pemeriksa

 ( )
Note : Memenuhi Syarat Jika
Total score > 560
SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH
Formulir Inspeksi Sanitasi

Jenis Sarana Sistem Perpipaan

I. Umum
01 Lokasi :
……………………………………………………………………………
02 Nama Sarana :
……………………………………………………………………………
03 Pemilik :
……………………………………………………………………………
04 Alamat :
……………………………………………………………………………

(a) Penduduk dilayani dengan :

05 Sambungan rumah
06 Kran umum
07 Jumlah semua

(b) Jumlah Produksi Air :

08 Rata-rata sehari
09 Rata-rata setahun
10 Tidak diketahui

(c) Penyetopan pengaliran selama setahun lalu :

11 Jumlah Kejadian
12 Tidak diketahui

II. SUMBER AIR

(a) Air Tanah Ya Tidak
13 Apakah sekeliling sumur tempat pengambilan
air tidak ada sumber berpotensi pencematan ?

(b) Air Permukaan

14 Apakah letak bangunan mengambil
menjauh dari arah aliran pengotoran ?
 15 Apakah ujung pina pengambilan terletak
pada kedalaman dan jarak dari dasar
sumber benar ?
16 Apakah pipa bangunan penangkap dalam
kedudukan kuat dan stabil ?
17 Apakah bangunan penangkap berfungsi
dengan baik?

(c) Air Hujan

18Apakah permukaan penangkap air tidak
terdapat tumbuhan dan kotoran

Ya Tidak
19Apakah terdapat perlengkapan untuk
membelokkan aliran air kepembuangan
bagi air hujan yang jatuh pada awal
turun ?

III. BANGUNAN PENANGKAP DAN PENGOLAHAN

AIR
(a) Sumur gali
20 Apakah peralatan untuk
menaikkan air (ember, tali dan lain – lain)
tidak disentuh oleh pemakai, binatang,
burung, serangga dan lain-lain, dan
apakah air yang sudah terangkat tidak
memungkinkan mengalir kembali kedalam
sumur ?
21 Apakah ada lantai atau
dinding yang rapat sehingga dapat
mencegah setiap air permukaan kedalam
sumur terutama bila terjadi banjir ditempat
itu ?

(b) Mata Air

22 Apakah ada selokan untuk membelokkan
arah aliran air permukaan ?
23 Apakah ruang penampungan air
dilengkapi lubang pemeriksa (manhole)
 24 Apakah ada pipa pengurat ?
25 Apakah semua bagian yang terbuka
terlindung dari masuknya binatang dan
manusia.

(c) Sumur Bor

26 Apakah ada lantai rapat air dengan
kemiringan cukup disekitar casing pompa
untuk mencegah masuknya air
permukaan ?
27 Apakah casing sumur menonjol setinggi
30cm diatas lantai dan tidak retak ?
28 Apakah ada pipa casing kebawah paling
sedikit 3 meter dari muka tanah dan tidak
retak ?
29 Apakah air didaerah sekitar sumur bisa
mengalir menjauh ?

(d) Infiltration Gailleries

30 Apakah infiltration galleries mempunyai
manhole ?
Ya Tidak
31 Apakah manhole dilindungi dengan tutup
dan gembok ?
32 Apakah ada lantai rapat air untuk
mencegah masuknya air permukaan ?
33 Apakah casing menonjol 30 cm keatas
lantai dan tidak retak ?
34 Apakah ada pipa casing kebawah paling
sedikit 3 meter dari muka tanah dan tidak
retak ?
35 Apakah air didaerah sumur bisa mengalir
menjauh ?

(e) Saringan Pasir Lambat

36 Apakah kekeruhan air yang mengalir
kedalam saringan pasir lambat kurang
dari 15 NTU?
37 Apakah kekeruhan air yang keluar dari
saringan pasir lambat kurang dari 5 NTU ?
 (f) Koagulasi/Pengendapan
38 Apakah mixer koagulan berfungsi dengan
baik dan pembubuh koagulan dengan
tepat kontrol ?
39 Apakah persediaan koagulan sampai saat
pengedropan yang akan datang
mencukupi?
40 Apakah bak penggumpulan bekerja
dengan baik ?
41 Apakah kekelurahan air yang
meninggalkan bak pengendapan dibawah
10 NTU?

(g) Saringan Pasir Cepat

42 Apakah kekelurahan air yang telah selesai
disaring kurang dari 5 NTU ?
43 Apakah pencatatan frekuensi dan waktu
antara pencucian (back washing)
dilakukan ?

(h) Proses Laboratorium Kontrol

44 Apakah ada peralatan untuk melakukan
jas tes ?
45 Apakah tersedia alat untuk mengukur
kekeruhan ?
46 Apakah tersedia alat untuk mengukur pH?
47 Apakah pencatatan hasil tes dan analisa
dilakukan ?
(i) Pengolahan Air Hujan Ya Tidak
48 Apakah air diolah dengan saringan pasir
cepat/lambat ?
49 Apakah kekeruhan air setelah melalui
penyaringan kurang dari 5 NTU ?

IV. DESINFEKSI
50 Apakah pada saat inspeksi khlorinasi
sedang dilakukan ?
51 Apakah khlorinasi dilakukan secara terus
menerus ?
 52 Apakah peralatan khlorinasi berfungsi
dengan benar ?
53 Apakah terdapat waktu kontak 30 menit
atau lebih ?
54 Apakah ada cukup persediaan khlor atau
kaporit untuk beberapa waktu yang akan
datang ?
55 Apakah ada kegiatan pengukuran total
khlor atau sisa khlor pada air yang telah
diolah ?
56 Apakah pencatatan harian khlorinasi
dikerjakan ?

V. RESERVOIR PENYIMPANAN
57 Apakah reservoir mempunyai lubang
periksa manhole ?
58 Apakah manhole terlindung dengan
penutup dan bergembok ?
59 Apakah ujung luat pipa udara, pipa peluap
menghadap kebawah ?
60 Apakah pipa udara dan pipa peluap
dilindungi dengan nyaman ?
61 Apakah air hujan dapat dicegah sehingga
tidak masuk kedalam reservoir ?

VI. JARINGAN DISTRIBUSI

62 Apakah pada jaringan distribusi tidak ada
kebocoran ?
63 Apakah tekanan air dapat dipertahankan
terus menerus diseluruh sistem ?
64 Apakah tidak ada cross-connetion dengan
air berkualitas jelek ?
65 Apakah bagian-bagian pokok yang baru
atau perbaikan telah didisinfeksi ?
Ya Tidak
66 Apakah pada berbagai titik didalam sistem
mempunyai sisa khlor ?
67 Apakah tidak ada problem back-siphonage
pada sistem ?
 68 Apakah ada peraturan plumbing yang
berhubungan dengan back-siphonage ?

VII. PETUGAS OPERATOR PENYEDIAAN AIR

69 Apa pendidikan kepada pengelola :
Universitas Sekolah Lanjutan

Sekolah Dasar Lain – lain…………………………..

70 Apa tingkat latihan Kepala Unil dalam bidang pengolahan air :

Universitas Akademi Teknik

Kursus Pendek Tidak Pernah

71 Berapa tahun pengalaman kepala unit dalam pengolahan air ?

tahun

72 Berapa tahun kepala unit bekerja pada pengolahan ini ?

tahun

73 Apakah ia bekerja full-time ? ya Tidak

74 Apakah jumlah tenaga yang ada mencukupi ? ya Tidak

75 Apakah kualitas tenaga yang ada memadai ? ya Tidak

76 Apa pendidikan akademis kepala laboratorium (jika ada)

Universitas Sekolah lanjutan

Sekolah Dasar Lain – lain ………………

VIII. PENGAMATAN KONSUMEN

77 Sebagian besar pengaduan dan komentar adalah :
(i) …………………………………………………………………………………
……………
(ii) …………………………………………………………………………………
……………
(iii) …………………………………………………………………………………
……………

IX. TINDAKAN PERBAIKAN

78 Perintah perbaikan kerusakan menurut prioritas
(i) …………………………………………………………………………………
……………
 (ii) …………………………………………………………………………………
……………
(iii) …………………………………………………………………………………
……………
79 Perbaikan yang disarankan
(i) …………………………………………………………………………………
……………
(ii) …………………………………………………………………………………
……………
(iii) …………………………………………………………………………………
……………

X. HUBUNGAN DENGAN INSPEKSI YANG LALU

80 Tanggal inspeksi yang lalu Tgl bulan tahun
81 Apakah usulan tindakan perbaikan ya tidak
dilaksanakan dengan segera ?
82 Tindakan perbaikan mana yang tidak dapat dilaksanakan ?
(i)

………………………………………………………………………………………………
(ii) ………………………………………………………………………………………
………
(iii) ………………………………………………………………………………………
………

XI. KELENGKAPAN DATA INSPEKSI

83 Tanggal inspeksi Tgl bulan tahun

Tanda Tangan Petugas Inspeksi

Sanitasi

(…………………………….)
 SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas
……………………………………………………

Desa……………………………………………………………
2. Kode Sarana :
………………………………………………………………….
3. Pemilik Sarana : …………………………Tanda
tangan……………………….
4. Tanggal kunjungan :
………………………………………………………………….
5. Apakah sampel/contoh air telah diambil……………………..Contoh
No…………………….
6. Golongan Celiform/100 ml =
…………………………………………………………………….

Kelas (diisi A/B/C/D/E

sesuai kelas kualitas airnya)
YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?

8. Apakah airnya berwarna ?

9. Apakah airnya berasa ?

10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA TIDAK
1. Apakah
ada jamban dalam jarak 10 m sekitar
 sumur yang dapat menjadi sumber
pencemaran ?
2. Apakah
ada sumber pencemaran lain dalam
jarak 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,
sampah, genangan air) ?
3. Apakah
ada/sewaktu-waktu ada genangan air
dalam jarak 2 m sekitar sumur ?
4. Apakah
saluran pembuangan air rusak/tidak ada
?
5. Apakah
lantai semen yang mengitari sumur
mempunyai radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah
ada/sewaktu-waktu ada air di atas lantai
semen sekeliling sumur ?
7. Apakah
ada keretakan pada lantai sekitar sumur
yang memungkinkan air merembus ke
dalam sumur ?
8. Apakah
ember dan tali limba sewaktu-waktu
diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah
bibir sumur (cincin) tiak sempurna
sehingga memungkinkan air merembes
ke dalam sumur ?
10. Apakah
dinding semen sepanjang ke dalam 3 m
dari atas permukaan tanah tidak
diplester cukup rapat/sempurna ?
JUMLAH SKOR RISIKO :

SKOR RISIKO PENCEMARAN

9 – 10 = amat tinggi 3 – 5 = sedang
6–8 = tinggi 0 – 2 rendah
III. HASIL DAN SARAN
(daftar No. 1 – 10)
Nomor-nomor penting dari risiko
pencemaran dan pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

Tanda tangan sanitarian…………

SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : POMPA TANGAN DANGKAL/DALAM

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : PUSKESMAS
…………………………………………………

DESA/KELURAHAN………………………………………….
 2. Kode Sarana :
………………………………………………………………….
3. Pemilik Sarana : …………………………Tanda
tangan……………………….
4. Tanggal kunjungan : …………………/……………………/…………
Jam…………
5. Apakah telah diambil sampel airnya ? YA/TIDAK
6. Golongan Celiform/100 ml = sampel :
Kelas : (diisi A/B/C/D/E
sesuai kelas kualitas airnya)
YA TIDAK
7. Apakah airnya keruh ?

8. Apakah airnya berwarna ?

9. Apakah airnya berasa ?

10. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RISIKO

YA TIDAK
1. Apakah
ada jamban dalam jarak 10 m sekitar
sumur pompa tangan ?
2. Apakah
ada sumber pencemaran lain dalam
jarak 10 m sekitar pompa tangan.
Misalnya . kotoran hewan, sampah,
genangan air dan lain-lain ?
3. Apakah
ada/sewaktu-waktu ada genangan air
dalam jarak 2 m sekitar pompa ?
4. Apakah
saluran pembuangan air limbah
rusak/tidak ada ?
5. Apakah
lantai semen yang mengitari sumur
mempunyai radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah
ada/sewaktu-waktu ada genangan air di
 atas lantai semen sekeliling pompa
tangan ?
7. Apakah
ada keretakan pada lantai semen di
sekeliling pompa tangan ?
8. Apakah
dudukan pompa tangan yang
berbatasan dengan lantai kurang
rapat/lepas, yang memungkinkan air
merembes masuk ke dalam sumur
pompa tangan ?

JUMLAH

SKOR RISIKO PENCEMARAN

8 - = amat tinggi (AT)
6-7 = tinggi (T)
3-5 = sedang (S)
0-2 = rendah (R)

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 8

Tanda tangan sanitarian…………

 SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PENAMPUNGAN AIR HUJAN

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : PUSKESMAS
…………………………………………………

DESA/KELURAHAN………………………………………….
2. Kode Sarana :
………………………………………………………………….
 3. Pemilik Sarana : …………………………Tanda
tangan……………………….
4. Tanggal kunjungan : …………………/……………………/…………
Jam…………
5. Apakah telah diambil sampel ? YA/TIDAK
6. Nomor kode sampel air :
…………………………………………………………………..
7. Golongan Celiform/100 ml = sampel air :
……………………………………
Kelas : (diisi A/B/C/D/E

Kelas : diisi A/B/C/D/E

sesuai kelas kualitas airnya)
YA TIDAK
8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?

10. Apakah airnya berasa ?

11. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RISIKO

YA TIDAK
1. Apakah tampak adanya pengoloan
atap/daerah penangkap air seperti
kotoran atau sampah ?
2. Apakah saluran air yang menyalurkan
air ke tangki penampungan dalam
keadaan kotor/tidak sanitasi ?
3. Apakah ada kekurangan dalam bak
filter/penyaringan air masuk ke dalam
tangki, seperti tidak ada kerikil ?
4. Apakah ada lubang pemeriksaan
(manhole) yang tidak tertutup rapat ?
5. Apakah ada kerusakan di dalam dinding
atau atap dari tangki, misalnya
keretakan, yang memungkinkan air
dari luar masuk ke dalam tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
 7. Apakah pipa peluap berada pada posisi
yang tidak sanifer seperti menghadap ke
atas atau tidak ditutup kasa ?
8. Apakah baik pengambilan air tidak
sanifer ?
9. Apakah ada sumber pencemar lain di
sekitar tangki atau darah pengambilan
air, misalnya kotoran ?
10. Apakah ember diletakkan sedemikian
rupa sehingga mungkin dapat
tercemar ?

JUMLAH
JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :
9 – 10 = amat tinggi 6 – 8 = tinggi
3–5 = sedang 0 – 2 rendah

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Tanda tangan sanitarian………………………………….

 SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERLINDUNGAN MATA AIR/SUMUR ARTESIS

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : PUSKESMAS
…………………………………………………

DESA/KELURAHAN………………………………………….
2. Kode Sarana :
………………………………………………………………….
3. Pemilik Sarana : …………………………Tanda
tangan……………………….
4. Tanggal kunjungan : …………………/……………………/…………
Jam…………
5. Apakah telah diambil sampel airnya ? YA/TIDAK
6. Nomor kode sampel air :
…………………………………………………………………..
7. Golongan Koliform/100 ml = sampel :
Kelas : (diisi A/B/C/D/E
sesuai kelas kualitas airnya)

YA TIDAK
8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?

10. Apakah airnya berasa ?

11. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RISIKO

 YA TIDAK
1. Apakah konstruksi bangunan masih
memungkinan air huijan masuk ke
dalam ?
2. Apakah terdapat retak-retak pada
bangunan ?
3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada
bangunan ?
5. Apakah bangunan tersebut tidak
dilengkapi dengan lubang pemeriksaan
(manhole) ?
6. Apakah menhole tidak dilengkapi
dengan penutup ?
7. Apakah penutup menhole tidak dikunci
(digembok) dengan baik ?
8. Apakah semua bagian yang terbuka
(peluap, pipa hawa) tidak terlindung
terhadap masuknya serangga/bintang ?

JUMLAH

JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :

7–8 = amat tinggi (AT) 5 – 6 = tinggi (T)
3–4 = sedang (S) 0 – 2 = rendah (R)

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 8

Tanda tangan sanitarian………………………………………

 SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : TERMINAL AIR (TA)

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : PUSKESMAS
…………………………………………………

DESA/KELURAHAN………………………………………….
ALAMAT JL.
…………………………………………………..
2. Kode Sarana TA :
………………………………………………………………….
3. Nama Pengelola TA : …………………………Tanda
tangan……………………….
4. Tanggal kunjungan : …………………/……………………/…………
Jam…………
 5. Jumlah Jiwa Dilayani : ……………………………………………………………
orang
6. Lama waktu pelayanan/hari : ………………………………………………………………
jam
7. Rata-rata konsumsi/orang/hari :
………………………………………………………………iter
8. Apakah telah diambil sampel airnya ? YA/TIDAK
9. Nomor kode sampel air :
…………………………………………………………………..
10. Golongan Koliform/100 ml, contoh air :
………………………………………………………...

Kelas : (diisi A/B/C/D/E

sesuai kelas kualitas airnya)

YA TIDAK
11. Apakah airnya keruh ?

12. Apakah airnya berwarna ?

13. Apakah airnya berasa ?

14. Apakah airnya berbau ?

II. DIAGNOSA KHUSUS RISIKO

YA TIDAK
1. Apakah bak/tangki bagian atas retak
memungkinkan air hujan/rembesan
masuk ke dalam bangunan ?
2. Apakah di atas bak/tangki kotor, banyak
debu, dan berlumut ?
3. Apakah lubang pengisi air (manhole)
tidak tertutup rapat/terkunci sehingga
mudah terbuka ?
4. Apakah pada pipa penyalur untuk
memasukkan air dari mobil tangki ke
bak (tidak bersih terdapat kotoran
dan lain-lain) atau tidak ditutup kasa ?
5. Apakah selang penyalur (terutama
bagian ujung pipa sering sekali-sekali
terkena tanah tanpa diguyur/dicuci)
 langsung dipasang pada lubang
pengisian tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
7. Apakah lantai pengambilan,
penempatan ember jerigen kotor dan
ada genangan air ?
8. Apakah ada genangan air limbah,
tumpukan sampah di sekitar bak/tangki,
atau lantai pengambilan ?
9. Apakah bagian pipa hawa dan pipa
peluap masih memungkinkan masuknya
serangga/binatang ?
10. Apakah dalam tangki/bak terdapat
endapan berupa lumpur halus, karat ?

JUMLAH

JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :

9 – 10 = amat tinggi 6 – 8 = tinggi
3–5 = sedang 0 – 2 = rendah

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Tanda tangan sanitarian………………………………………

 SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI PLUS

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : PUSKESMAS
…………………………………………………

DESA/KELURAHAN………………………………………….
2. Kode Sarana :
………………………………………………………………….
3. Pemilik Sarana : …………………………Tanda
tangan……………………….
4. Tanggal kunjungan : …………………/……………………/…………
Jam…………
5. Apakah telah diambil sampel airnya ? YA/TIDAK
6. Nomor kode sampel air :
…………………………………………………………………..
7. Golongan Koliform/100 ml, contoh air :
Kelas : (diisi A/B/C/D/E
sesuai kelas kualitas airnya)
KUALITAS AIR

YA TIDAK
8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?

10. Apakah airnya berasa ?

11. Apakah airnya berbau ?

II. DIAGNOSA KHUSUS RISIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m
dari pompa tangan ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain
dalam jarak 10 m dari pompa tangan
 (misalnya : kotoran binatang,
sampah, genangan air) ?
3. Apakah ada kolam/genangan air dalam
jarak 2 m dari lantai semen pompa
tangan ?
4. Apakah saluran pembuangan air pompa
tangan rusak/tidak ada (jarak 2 m dari
lantai) ?
5. Apakah lantai semen sekeliling
sumur/pompa tangan mempunyai radius
kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada genangan di atas lantai
semen di sekeliling pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai
sekitar sumur ?
8. Apakah swaktu-waktu, dipergunakan
sebuah ember juga, yang diletakkan
pada tempat yang dapat
mencemarinya ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang
berbatasan dengan lantainya kurang
rapat/lepas (yang memungkinkan air
merembes masuk ke dalam saluran
pompa tangan ?
10. Apakah dinding sumur cukup rapat
disemen sepanjang kedalaman 3 m di
bawah permukaan ?
11. Apakah penutup sumur bersih/tidak
ada ?

JUMLAH

JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :

9 – 10 = amat tinggi 6 – 8 = tinggi
3–5 = sedang 0 – 2 = rendah

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 - 10
Tanda tangan sanitarian………………………………………

DRAFT
FORMULIR PEMERIKSAAN
LAIK SANITASI

SEKSI PENYEHATAN LINGKUNGAN

BIDANG PENANGGULANGAN PENYAKIT DAN
BENCANA
 DINAS KESEHATAN
PROPINSI SUMATERA BARAT
TAHUN 2010