INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI

(untuk sekolah dan madrasah)
Nama Sekolah/Madrasah : ………………………………………….. SD/MI
Alamat : …………………………………………..
Telepon :…………………………………
Puskesmas Pembina : …………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………..
Provinsi : …………………………………………..

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Ruang Kepala Sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih Uji usap dengan tissu
- tidak ada debu 20
- tidak ada sarang laba-laba 20
- tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 20
- tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah) 20
b. Rapi
- buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 20

2 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

3 Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

4 Pencahayaan
Bisa membaca dengan jarak
a. Kurang terang 50 30 cm dari buku, diuji
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100 dengan menyalakan lampu

Ruang Guru
5 Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih Uji usap dengan tissu
- tidak ada debu 20
- tidak ada sarang laba-laba 20
- tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 20
- tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah) 20
b. Rapi
- buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 20

Jumlah nilai halaman 1

 RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Ruang Guru
6 Ventilasi tidak termasuk jendela
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai 100

7 Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 jendela harus dibuka (untuk
b. Di satu sisi dinding 50 pertukaran udara)
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

8 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

a. Kurang terang 50 30 cm dari buku
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

Ruang Kelas
9 Kebersihan dan kerapihan ruang Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih
- tidak ada coretan di meja murid dan guru 5
- tidak ada bekas bocor lama 10
- tidak ada sampah/kotoran di lantai 10
- tidak ada coretan di dinding 15
- tidak ada debu 15
- tidak ada sarang laba-laba 15
- tidak ada sampah di laci 15
b. Rapi
- buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 15

10 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai 100

11 Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tidak berfungsi 0 jendela harus dibuka (untuk
b. Di satu sisi dinding 50 pertukaran udara)
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

12 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

a. Kurang terang 50 30 cm dari buku
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100
 Jumlah nilai halaman 2

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Ruang Kelas
13 Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
a. 1 : ≥ 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75
d. 1 : 1 100

14 Akses tempat cuci tangan

a. Terkumpul di suatu tempat 50
b. Disekitar kelas 100

15 Penggunaan air pada tempat cuci tangan

a. Tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung,
menggunakan satu wadah bersama) 25
b. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih
banyak menggunakan air tidak mengalir) 50
c. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih
75
banyak menggunakan air mengalir)
d. Dengan air mengalir (menggunakan gayung atau kran) 100

16 Sabun pada tempat cuci tangan

a. Tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan 0
b. Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci tangan 50
c. Ada sabun ≥ 50% dari jumlah tempat cuci tangan 75
d. Ada sabun di semua tempat cuci tangan 100

17 Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

a. Semua kelas < 2,5 m 0
b. Jika lebih banyak kelas < 2,5 m 50
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5 m 75
d. Semua kelas ≥ 2,5 m 100

18 Kepadatan Ruang Kelas

a. Semua kelas < 1,75 m2 per murid 0
b. Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 per murid 25
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 1,75 m2 per murid 50
d. Semua kelas ≥ 1,75 m2 per murid 100

19 Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas

(didalam atau diluar kelas)
a. 1 : ≥ 4 25
 b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75
d. 1 : 1 100

Jumlah nilai halaman 3

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Ruang Kelas
20 Tempat sampah di dalam dan di luar
a. Seluruhnya terbuka 25
b. Jika lebih banyak terbuka 50
c. Jika lebih banyak tertutup 75
d. Tertutup di setiap kelas 100

21 Pemilahan sampah di luar kelas dibedakan:

a. Seluruh kelas tempat sampahnya tidak dipilah 25
b. Sebagian besar kelas, tempat sampahnya tidak dipilah 50
c. Sebagian besar kelas, tempat sampahnya dipilah 75
d. Seluruh kelas tempat sampahnya dipilah 100

Ruang Perpustakaan
22 Kebersihan dan kerapihan ruang Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih
- tidak ada coretan di meja murid dan guru 5
- tidak ada bekas bocor lama 10
- tidak ada sampah/kotoran di lantai 10
- tidak ada coretan di dinding 15
- tidak ada debu 15
- tidak ada sarang laba-laba 15
- tidak ada sampah di laci 15
b. Rapi
- buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 15

23 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai 100

24 Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tidak berfungsi 0 jendela harus dibuka (untuk
b. Di satu sisi dinding 50 pertukaran udara)
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

25 Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

a. Kurang terang 50 30 cm dari buku
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100
 26 Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran
termasuk artikel dan majalah kesehatan)
a. 1 - 3 judul buku 50
b. 4 - 6 judul buku 75
c. > 6 judul buku 100

Jumlah nilai halaman 4

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Tempat Ibadah
27 Kebersihan
a. Kurang bersih 50
b. Bersih 100

28 Kebersihan sarana ibadah : Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. Lantai/karpet/alas 25
b. Kitab suci & perlengkapan ibadah 25
c. Rak/lemari/meja/kursi 25
d. Tempat wudhu (termasuk toilet)/tempat air
suci/tempatsesaji/tempat dupa 25

29 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai 100

30 Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tidak berfungsi 0 jendela harus dibuka (untuk
b. Di satu sisi dinding 50 pertukaran udara)
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

31 Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

Ruang UKS
32 Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih
- tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 10
- tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah) 10
- lantai bersih 10
- tempat tidur dan sprei bersih 10
- tempat cuci tangan bersih 10
- peralatan UKS bersih 10
- tidak ada debu 10
- tidak ada sarang laba-laba 10
b. Rapi
 - peralatan termasuk sprei 10
- buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 10

33 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

Jumlah nilai halaman 5

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Ruang UKS
34 Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,
a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tidak berfungsi 0 jendela harus dibuka (untuk
b. Di satu sisi dinding 50 pertukaran udara)
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

35 Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

36 Tempat cuci tangan di ruang UKS

Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa
25
. a. sabun
Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) dengan
50
b. sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

37 Tempat sampah
a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

38 Pelengkapan ruang UKS

a. Tempat tidur 20
b. Alat ukur BB 10
c. Alat ukur TB 10
d. Termometer 10
e. Model rahang dan sikat gigi 10
f. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset) 10 Sarana sikat gigi massal:
g. Snelien chart/kartu E 10 - sikat gigi
h. Lemari 10 - pasta gigi
i. Senter 10 - tempat sikat gigi
j. Air minum, gelas dan sendok 10
 39 Bahan dan obat-obatan P3K Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Obat luka 15
b. Kain kasa steril 15
c. Kapas 15
d. Alkohol 10
e. Plester kecil untuk luka 10
f. Elastis verban 10
g. Plester 5
h. Verban 5

Jumlah nilai halaman 6

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Ruang UKS
39 Bahan dan obat-obatan P3K
i. Spalk (Penyangga patah tulang) 5 Jika Spalk dan mitela
5 terletak diruang lain diminta
j. Mitela/Kain segitiga
untuk diperlihatkan
k Gunting 5

40 Obat-obatan P3P Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. Obat turun panas/obat pengurang sakit 20
b. Oralit 20
c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal 20
d. Obat Maag 20
e. Obat gosok 20

41 Kartu/buku data kegiatan UKS Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. KMS AS/Buku catatan pengukuran BB/TB 20
b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan 20
c. Buku data rujukan kasus 20
d. Buku data harian & bulanan 20
e. Buku data kegiatan pembinaan UKS 20

42 Tim pelaksana UKS

a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100

43 Bagan struktur organisasi

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak ditempel di dinding 75
c. Ada, ditempel di dinding 100

44 Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a. Tidak ada 0
 b. Ada, tidak ditempel di dinding 75
c. Ada, ditempel di dinding 100

45 Jumlah program/kegiatan Tim Pelaksana UKS

a. < 5 kegiatan 50
b. ≥ 5 kegiatan 100

46 Kerjasama Tim Pelaksana UKS tahun 2019 dengan Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Komite Sekolah 25
b. Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) 25
c. Dunia Usaha (selain industri rokok) 50

Jumlah nilai halaman 7

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Ruang UKS
47 Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan Kader
Kesehatan Sekolah "Dokter kecil"
a. < 5% 50 Persentase dari jumlah
75 siswa kelas 4 & 5 (SD)
b. 5% - 10%
c. > 10% 100

48 Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS

a. 1 orang, yang telah ditatar/dilatih UKS 50
b. ≥ 2 orang, yang telah ditatar/dilatih UKS 100

49 Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Sebagai sarana pelayanan 50
b. Sebagai sarana pembelajaran 50

50 Buku-buku pengetahuan/media KIE tentang kesehatan Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGS 25
b. Poster/Banner 25
c. Leaflet/Booklet 25
d. Lembar balik 25

Kantin Sekolah
51 Letak Kantin Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Berhubungan langsung dengan KM/WC 0
b. Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC 50
c. Jarak < 20 m dari tempat penampungan sampah sementar 0
d. Jarak ≥ 20 m dari tempat penampungan sampah
50
sementara/tidak ada tempat penampungan sampah
sementara karena langsung diangkut
52 Bebas serangga
a. Ada lalat 0
b. Tidak ditemukan lalat sama sekali 100
 53 Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih
- Dinding 20 Ket. Bersih:
- Lantai 20 - tidak ada debu
- Langit-langit 15 - tidak ada sarang laba-laba
b. Rapi - tidak ada bekas bocor
- Penataan meja dan kursi 15
- Penataan peralatan masak 15
- Penataan makanan yang dijual 15

54 Kebersihan sarana kantin Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. Peralatan masak 10
b. Tempat menyimpan bahan makanan 10

Jumlah nilai halaman 8

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Kantin Sekolah
54 Kebersihan sarana kantin Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
c. Tempat pengolahan makanan 10
d. Tempat penyimpanan peralatan masak 10
Peralatan makan (piring, mangkok, sendok, garpu, sumpit,
10
e. dan gelas)
f. Tempat cuci tangan 10
g. Tempat sampah 10
h. Tempat cuci peralatan makanan 15
i. Tempat penyajian/penutup makanan 15

55 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
b. Luas lubang ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC 100

56 Letak ventilasi
a. Di satu sisi dinding atau jika ada AC tapi tidak berfungsi 0
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

57 Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

58 Makanan yang dijual mengandung

a. Sumber karbohidrat 25
b. Sumber Protein 25
c. Sumber vitamin dan mineral
- sayur 25
 - buah 25

59 Pengawasan Kantin sekolah dilakukan oleh

a. Kader Kesehatan Sekolah (Dokcil) 25
b. Guru Pembina UKS 50
c. Kader Kesehatan Sekolah dan Guru Pembina UKS 75
d. Dilakukan oleh a, b dan petugas kesehatan 100

60 Penyajian makanan yang dijual

a. Disajikan di tempat terbuka, sebagian atau seluruh
0
makanan terbuka
b. Disajikan di tempat terbuka seluruh makanan terbungkus 50
c. Disajikan di tempat tertutup dan makanan tidak terbungkus 75
d. Semua disajikan dalam tempat tertutup dan semua
100
makanan terbungkus

Jumlah nilai halaman 9

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Kantin Sekolah
61 Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Ada label/ijin BPOM/Depkes 30
b. Kemasan tidak rusak 30
c. Belum kadaluarsa 40

62 Makanan dan minuman yang dijual

a. Diduga kuat ada yang mengandung zat pewarna dan atau
0
pengawet yang dilarang
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna yang dilarang 100

63 Makanan dan minuman yang dijual

a. Ada makanan yang manis dan lengket dan atau minuman
0
bersoda
b. Tidak ada makanan yang manis yang lengket dan atau
100
minuman bersoda

64 Petugas/Penjaga kantin Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. Pakaian bersih dan rapi 15
b. Menggunakan celemek 15
c. Menggunakan tutup kepala 15
d. Menggunakan alat/perlengkapan saat menjamah makanan 15
e. Tidak sedang menderita sakit: batuk, pilek, mata, kulit dan
20
penyakit menular lainnya
f. Kuku terpotong pendek dan bersih 20

65 Alat pengering perlengkapan makan

a. Lap kotor 0
b. Lap bersih 50
c. Lap bersih & terpisah dengan lap yang lain 75
d. Dikeringkan/ditiriskan di rak 100
 66 Tempat cuci tangan di ruang UKS
a. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) tanpa 25
b. sabun
Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) dengan 50
c. sabun
Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

67 Pencucian alat-alat makan/minum jajanan:

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) tanpa 25
b. sabun
Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) dengan 50
c. sabun
Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

68 Saluran pembuangan air limbah kantin

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 0
b. Disemen, terbuka, mengalir lancar 50
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

Jumlah nilai halaman 10

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Kantin Sekolah
69 Tempat sampah Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Tidak ada 0
b. Ada tapi terbuka 50
c. Ada tertutup 100

Kamar Mandi, WC dan Peturasan

70 Kebersihan
a. Semua kamar mandi/WC/Peturasan kotor 0
b. Sebagian besar kamar mandi/WC/Peturasan kotor 25
c. Sebagian besar kamar mandi/WC/Peturasan bersih 50
d. Semua kamar mandi/WC/Peturasan bersih 100

71 Bau Kamar mandi/WC

a. Semua Kamar mandi/WC bau tidak sedap 0
b. Sebagian besar Kamar mandi/WC bau tidak sedap 25
c. Sebagian kecil Kamar mandi/WC bau tidak sedap 50
d. Semua Kamar mandi/WC tidak bau 100

72 Ventilasi
a. Semua lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas lantai 0
b. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas lan 25
c. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya ≥ 30% dari luas lantai50
d. Semua lubang ventilasi luasnya ≥ 30% dari luas lantai
100
atau pakai AC

73 Letak ventilasi
 a. Tidak ada ventilasi atau jika exhaust fan tidak berfungsi 0
b. Di satu sisi dinding 25
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 50
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau exhaust berfungsi 100

74 Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

75 Penampungan atau bak air pada WC/KM

a. Seluruhnya kotor/berlumut 0
b. ≥ 50% kotor/berlumut 25
c. < 50% kotor/berlumut 50
d. Seluruhnya bersih 100

76 WC
a. Sebagian berfungsi 50
b. Semua berfungsi 100

Jumlah nilai halaman 11

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Kamar Mandi, WC dan Peturasan
77 Saluran/tempat penampungan kotoran
a. Tidak dialirkan ke septik tank 0
b. Dialirkan ke septik tank 100

78 Air pada WC/KM

a. Seluruhnya tidak mencukupi 50
b. Sebagian yang mencukupi 75
c. Seluruhnya mencukupi 100

79 Jentik di lingkungan sekolah (bak mandi, vas bunga, tempat

minum burung, dispenser, ember, kaleng bekas, dll)
a. Ada jentik 0
b. Tidak ada jentik 100

80 Alat mengambil air/gayung secara umum

a. Ada, tidak aman 50 Tidak membahayakan,
tajam, berkarat,
berlumut/licin
b. Ada, aman, bersih 100

81 Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan termasuk WC Guru Jika tidak dipisah, gunakan
proporsi WC jamban
terhadap peserta didik
perempuan
a. 1 : ≥ 50 25
 b. 1 : 40 50
c. 1 : 40 75 Misal: Jumlah siswa laki-laki
100 100, siswa perempuan 200,
d. 1 : 25
WC 10. Maka perbandingan
WC dengan peserta didik
82 Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki adalah 10:300=1:30, lihat
a. 1 : ≥ 70 25 nilai proporsi perempuan
yaitu 75, nilai untuk no.72
b. 1 : 60 50 dan 73
c. 1 : 50 75
d. 1 : 40 100

83 Jumlah alat dan bahan pembersih Ket. Alat dan bahan

pembersih: Sikat lantai,
a. Ada, 1 macam 25
Sapu lantai, Sabun,
b. Ada, 2 macam 50 Disinfektan, Kamper, Sikat
c. Ada, 3 macam 75 WC (termasuk yang ada di
gudang)
d. Ada, 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM 100

Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

∞ Halaman, pekarangan dan pagar

Jumlah nilai halaman 12

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
∞ Halaman, pekarangan dan pagar
84 Halaman : Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Tidak becek 10
b. Tidak menjadi tempat bersarang dan berkembangbiaknya
20
serangga/binatang pengerat
c. Ada tempat untuk upacara/olahraga/aula 20
d. Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan ke
20
dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum
e. Bersih 30

85 Tanaman perindang dan tanaman hias Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. Tanaman perindang minimal 2 25
b. Tanaman hias beragam minimal 10 jenis 25
c. Tanaman hias tertata rapi 25
d. Tanaman tidak membahayakan 25

86 Kebun sekolah/apotik hidup Nilai Kumulatif (lihat

dokumen)
a. Beragam minimal 7 jenis 25
b Ditata rapi 25
c. Diberi nama/label 25
d. Di manfaatkan 25
 87 Pagar : Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Terawat baik 20
b. Bersih 20
c. Aman bagi warga sekolah 30
d. Berfungsi sebagai pelindung 30

88 Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah/madrasah

a. Tidak dilaksanakan 0
b. Dilaksanakan (tidak ada yang merokok dii lingkungan sekol 100 Cek pada siswa

89 Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok Nilai Kumulatif (lihat

dokumen)
a. Tidak ada himbauan 0
b. Ada himbauan tertulis/poster/stiker/spanduk 50
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah 50

90 Kegiatan Pemberantasan jentik & sarang nyamuk (PSN)

Jumlah nilai halaman 13

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
∞ Halaman, pekarangan dan pagar
90 Kegiatan Pemberantasan jentik & sarang nyamuk (PSN)
a. PSN minimal dilaksanakan < 1 kali dalam seminggu 25
b. Seminggu 1 kali 50
c. Seminggu > 1 kali 100

91 Suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah Nilai Kumulatif (lihat

dokumen)
a. Nyaman 40
b. Asri 30
c. Teduh 30

∞ Sampah dan Air Limbah

92 Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Dibuat dari pasangan batu/bata/drum terbuka 50
c. Dibuat dari pasangan batu/bata/drum tertutup 75
d. Sampah diangkut langsung keluar lingkungan sekolah
100
termasuk yang dibawa ke tempat pembuatan kompos
 93 Pengangkutan sampah
a. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar
25
sekolah tidak setiap hari, > 3 hari
b. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar
75
sekolah tidak setiap hari, ≤ 3 hari
c. Diangkut langsung setiap hari 100

94 Jarak penampungan sampah sementara dari ruang kelas terdekat

a. < 10 m 0
b. > 10 m atau tidak ada karena diangkut langsung di luar sek 100

95 Letak pembuangan sampah akhir dari sumber air bersih

a. < 10 m 0
b. > 10 m atau tidak ada karena diangkut langsung di luar sek 100

96 Saluran pembuangan air limbah Masuk ke poin WC

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25
b. Disemen, terbuka, mengalir lancar 50
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

97 Pembuangan air limbah

Jumlah nilai halaman 14

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
∞ Sampah dan Air Limbah
97 Pembuangan air limbah
a. Dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air 25
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar
50
lingkungan sekolah
c. Dialirkan ke saluran parit umum 75
d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup 100

98 Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih

a. < 10 m 0
b. ≥ 10 m/PAM 100

∞ Air Bersih
99 jarak sumber air bersih dan sumur peresapan/septik tank dan Sumber pencemaran,
sumber pencemaran penampungan limbah,
0 penampungan sampah
a. < 10 m
b. ≥ 10 m/menggunakan PAM 100
100 Kondisi kualitas fisik air Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
a. Tidak berwarna 40 Ada pertimbangan kondisi
geografis
b. Tidak berbau 30
c. Tidak berasa 30

101 Ketersediaan air bersih di sekolah

a. Kurang mencukupi 50
b. Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah 100

∞ Pendidikan Kesehatan
102 Pendidikan Kesehatan
a. Diberikan sesuai kurikulum saja atau integrasi saja 50
b. Diberikan sesuai kurikulum dan terintegrasi dengan mata
100
pelajaran yang ain

103 Guru yang mengajar pendidikan kesehatan

a. Tidak membuat satuan kegiatan harian/mingguan 25
b. Tidak membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri
50
tetapi tidak rutin
c. Membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri secara r 100

104 Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah

Jumlah nilai halaman 15

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
∞ Pendidikan Kesehatan
104 Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah
a. Kebersihan perorangan 20
b. Tumbuh kembang 15
c. Penyakit infeksi 15
d. Gizi 15
e. Kesehatan lingkungan 15
f. Rokok dan napza 10
g. Kesehatan Reproduksi 10

105 Peran serta siswa dalam program UKS Jenis kegiatan

a. satu jenis kegiatan 50 1. kecelakaan
b. satu jenis kegiatan 75 2. Pingsan
c. satu jenis kegiatan 100 3. Cedera patah tulang
106 Pertolongan pertama pada penyakit (P3P)
a. Tidak ada latihan tentang P3P 0
b. Ada latihan tentang P3P 100

107 Kulit, kuku, rambut, telinga dan gigi siswa (sampai kelas 4)
a. Kurang bersih lebih dari 10 orang 25
b. Kurang bersih 6 - 10 orang 50
c. Kurang bersih 1 - 5 orang 75
d. Semua dalam keadaan bersih 100

108 Tingkat pengetahuan siswa tentang Pendidikan Kesehatan Siswa diambil secara
(dengan kuesioner terlampir) random sebanyak 10 orang
siswa kelas 4. Nilai yang
diberikan adalah nilai rata2
dari 10 siswa tersebut

109 Peran siswa/jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah Ket. Harus dibuktikan
temasuk pemeriksaan jentik dengan dokumen piket,
0 misal: jadwal dan kegiatan
a. Siswa/jumantik tidak berperan
yang dilakukan
b. Siswa/jumantik berperan ada piket kelas bersih dan tidak
50
ada jentik
c. Siswa/jumantik berperan ada piket kelas tapi masih ada
100
sampah/jentik

110 Pemantauan kebugaran jasmani

Jumlah nilai halaman 16

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
∞ Pendidikan Kesehatan
110 Pemantauan kebugaran jasmani
a. Tidak dilakukan 0
b. Dilakukan tidak menggunakan norma 25
c. Dilakukan menggunakan norma tetapi tidak semua kelas 50
d. Dilakukan menggunakan norma di semua kelas 100

111 Kegiatan ekstrakulikuler yang berhubungan dengan bahaya

rokok dan Narkoba
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 - 2 kali/tahun 50
c. Ada cukup banyak dan aktif 100

∞ Pelayanan kesehatan
112 Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun 2018 Ditambah gigi mulut dan flu
baru (H1N1)
a. 1 - 3 jenis materi 25 Cat.: Penyuluhan yang
dilakukan oleh Puskesmas,
b. 4 - 6 jenis materi 50 BNK, Komite sekolah, Ortu
c. 7 - 9 jenis materi 75 murid, LSM
d. ≥ 10 jenis materi 100

113 Ketrampilan siswa dalam penanganan P3K Diperagakan siswa

penangangan:
a. Satu jenis penanganan P3K 50 - pingsan
b. Dua jenis penanganan P3K 75 - kecelakaan
c. Tiga jenis penanganan P3K 100 - cedera patah tulang

114 Ketrampilan siswa dalam penanganan Pertolongan Pertama Diperagakan siswa

pada Penyakit (P3P) penangangan:
a. Satu jenis penanganan P3P 50 - Demam
b. Dua jenis penanganan P3P 75 - pusing
c. Tiga jenis penanganan P3P 100 - muntah (diare)

115 Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan Untuk ragam kegiatan
berkala siswa penjaringan masuk penilaian
0 TP
a. Tidak ada
b. Penjaringan kesehatan 50
c. Pemeriksaaan kesehatan berkala 100

Jumlah nilai halaman 17

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
NILAI DIBERIKAN
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
∞ Pelayanan kesehatan
116 Kegiatan Kader Kesehatan Sekolah (Dokcil) Nilai Kumulatif (dijumlahkan)

a. Penyuluhan 50

b. P3P dan P3K 50

c. Membantu petugas dalam pelaksanaan penjaringan keseha 50
d. Pengawasan kantin 50
e. Pemberantasan sarang nyamuk 50
f. Pemeliharaan kebun sekolah 50

117 Siapa saja yang terlibat/mendukung dalam pelaksanaan

Nilai Kumulatif (dijumlahkan)
BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
a. Petugas puskesmas 25
 b. Guru 25
c. Orang tua/komite sekolah 25
d. Kader kesehatan sekolah 25

118 Apakah ada pemberitahuan kepada murid dan orang tua dari
sekolah tentang pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak
Sekolah) 0
a. Tidak ada
b. Lisan kepada siswa 25
c. Lisan kepada Orang tua 50
d. Edaran tertulis kepada Orang tua 100

119 Pelaksanaan program UKGS

a. Penyuluhan 25
b. Penyuluhan dan pemeliharaan kesehatan gigi 50
c. Penyuluhan, pemeliharaan kesehatan gigi dan perawatan 75
d. Penyuluhan, pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan
100
pembinaan

Jumlah nilai halaman 18

Jumlah Nilai Akhir

Tangerang, 2019
Tim Penilai

………………………………………….