MONITORING DAN EVALUASI SEKOLAH SEHAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN CIANJUR

Nama sekolah : SD NEGERI GADOG

Alamat/ telp. : Jl. Gadog 1 Kp. Sukamaju RT. 02 RW. 03 Desa Gadog
Puskesmas pembina : Puskesmas Sukanagalih
Kecamatan : Pacet
Kabupaten : Cianjur

NO ITEM YANG DINILAI RANGE/ NILAI KET.

NILAI
Ruang kepala sekolah
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih
- Tidak ada debu 20
- Tidak ada sarang laba-laba 20
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 20 Uji usap dengan tisu
- Tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) 20
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya. 20

2. Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi <10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥10% dari luas lantai atau pakai AC. 100

3. Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 pertukaran udara)
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

4. Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

30cm dari buku, diuji dengan
a. Kurang terang 50 menyalakan lampu
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami. 100

Ruang guru
5. Kebersihan dan kerapihan ruangan Nilai kumulatif (dijumlahkan)
a. Bersih
- Tidak ada debu 20
- Tidak ada sarang laba-laba Uji usap dengan tisu
20
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit2 20
- Tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah. 20
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya. 20

6. Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi <10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥10% dari luas lantai atau pakai ac. 100

7. Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0 pertukaran udara)
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ac berfungsi 100

8. Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

30cm dari buku, diuji dengan
a. Kurang terang 50 menyalakan lampu
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami. 100
Ruang kelas
9. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah / kotoran dilantai 10
- Tidak ada coretan di dinding 15
- Tidak ada debu 15 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
- Tidak ada sarang laba-laba 15
- Tidak ada sampah dilaci 15
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 20

10. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC 100

11. Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 pertukaran udara)
b. Disatu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

12. Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

30cm dari buku
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

13. Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas

a. 1 : ≥ 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
d. 1 : 1 100

14. Akses tempat cuci tangan

a. Terkumpul di suatu tempat 50
b. Disekitar kelas 100

15. Penggunaan air pada tempat cuci tangan

a. Tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, 25
menggunakan satu)
b. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih 50
banyak)
c. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih 75
banyak)
d. Dengan air mengalir (menggunakan gayung atau kran) 100

16. Sabun pada tempat cuci tangan

a. Tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan 0
b. Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci tangan 50
c. Ada sabun ≥ 50% dari jumlah tempat cuci tangan 75
d. Ada sabun disemua tempat cuci tangan 100
17. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan
a. Semua kelas < 2,5 m 0
b. Jika lebih banyak kelas < 2,5m 50
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5m 75
d. Semua kelas ≥ 2,5m 100

18. Kepadatan ruang kelas

a. Semua kelas < 1.75 m2 per murid 0
b. Jika lebih banyak kelas < 1.75 m2 25
 c. Jika lebih banyak kelas ≥ 1.75 m2 50
d. Semua kelas ≥ 1.75 m2 100

19. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas (didalam dan dluar
kelas)
a. 1 : ≥ 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75
d. 1 : 1 100

20. Tempat sampah didalam dan atau di luar

a. Seluruhnya terbuka 25
b. Jika lebih banyak yang terbuka 50
c. Jika lebih banyak yang tertutup 75
d. Tertutup disetiap kelas 100

21. Pemeliharaan sampah diluar kelas 25

a. Seluruh kelas tempat sampahnya tidak di pilah 50
b. Sebagian besar kelas tempat sampahnya tidak dipilah 75
c. Sebagian besar kelas tempat sampahnya di pilah 100
d. d. Seluruh kelas tempat sampahnya di pilah

Ruang perpustakaan
22. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah / kotoran dilantai 10
- Tidak ada coretan di dinding 15
- Tidak ada debu 15 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
- Tidak ada sarang laba-laba 15
- Tidak ada sampah dilaci 15
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 20

23. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada ac tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai ac 100

24. Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0 pertukaran udara)
b. Disatu sisi dinding 25
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 50
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ac berfungsi 100

25. Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

30cm dari buku, dengan
a. Kurang terang 50 menyalakan lampu
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

26. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran termasuk

artikel dan majalah kesehatan)
a. 1 - 3 judul buku 50
b. 4 - 6 judul buku 75
c. > 6 judul buku 100
Ruang Ibadah
27. Kebersihan
a. Kurang bersih 50
b. Bersih 100

28. Kebersihan sarana ibadah

 a. Lantai/ karpet / alas 25
b. Kitab suci dan perlengkapan ibadah 25
c. Rak/ lemari/ meja/ kursi 25
d. Tempat wudhu (termasuk toilet)/ tempat air suci/ tempat 25 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
sesaji/ tempat dupa

29. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC 100

30. Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 pertukaran udara)
b. Disatu sisi dinding 25
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 50
d. Di dua sisi dinding berhadapan atauAC berfungsi 100

31. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca dengan jarak
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 30cm dari buku, dengan
100 menyalakan lampu
UKS
32. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit- 10
langit
- Tidak ada sampah (kecuali tempat sampah) 10
- Lantai bersih 10
- Tempat tidur dan sprei bersih 10
- Tempat cuci tangan bersih 10
- Peralatan uks bersih 10 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
- Tidak ada debu 10
- Tidak ada sarang laba 10
b. Rapi
- Peralatan termasuk sprei 10
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 10

33. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

34. Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0 pertukaran udara)
b. Disatu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

35. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

36. Tempat cuci tangan di ruang UKS

a. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa 25
sabun
b. Menggunakan air wadah (tidak mengalir) dengan sabun 50
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

37. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100
38. Perlengkapan ruang uks
a. Tempat tidur 20 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
b. Alat ukur BB 10
c. Alat ukur TB 10
d. Thermometer 10
e. Model rahang dan sikat gigi 10 Untuk no f dan g boleh berada
f. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset) 10 di ruang lain
g. Sarana kie kesehatan reproduksi laki-laki dan perempuan 10
h. Snellen chart/ kartu E Khusus untuk SMP/SMA
10
i. Lemari 10
j. Senter 10
k. Air minum, gelas dan sendok 10

39. Bahan dan obat-obatan P3K

a. Obat luka 15 Jika spalk dan mitela terletak di
b. Kain kasa steril ruang PMR diminta untuk
15 diperlihatkan
c. Kapas 15
d. Alcohol 10
e. Plester kecil untuk luka 10
f. Elastis verban 10
Nilai kumulatif (dijumlahkan)
g. Plester 5
h. Verban 5
i. Spalk (penyanggah patah tulang) 5
j. Mitela/ kain segi tiga 5
k. Gunting 5

40. Obat-obatan P3P

a. Obat turun panas/ obat pengurang sakit 20
b. Oralit 20
c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal 20
d. Obat maag 20 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
e. Obat gosok 20

41. Kartu / buku data kegiatan UKS

a. KMSAS/ buku catatan pengukuran BB/ TB 20
b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan 20
c. Buku data rujukan kasus 20
d. Buku/ data harian & bulanan 20 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
e. Buku data kegiatan pembinaan UKS 20

42. Tim pelaksana UKS

a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100

43. Bagan struktur organisasi

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak di tempel di dinding 75
c. Ada, di tempel di dinding 100

44. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak di tempel di dinding 75
c. Ada, di tempel di dinding 100
45. Jumlah program / kegiatan tim pelaksana UKS
a. > 5 kegiatan 50
b. ≥ 5 kegiatan 100

46. Kerjasama tim pelaksana UKStahun 2010 dengan

a. Komite sekolah 25
b. Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) 25 Nilai kumulatif
c. Dunia usaha (selain industri rokok) 50

47. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan kader kesehatan

sekolah (dokcil/ KKR, PMR, konselor sebaya) Persentasi dari jumlah siswa
a. < 5% kelas 7 & 8 (SMP)
b. 5% - 10%
c. > 10%
48. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan uks
a. 1 orang, yang telah ditatar/ dilatih uks 50
b. ≥ 2 orang, yang telah ditatar/ dilatih uks 100

49. Pemanfaatan ruang dan fasilitas uks dalam satu tahun terakhir
a. Sebagai sarana pelayanan 50
b. Sebagai sarana pembelajaran 50 Nilai kumulatif (dijumlahkan)

50. Buku pengetahuan/ media kie tentang kesehatan

a. Buku pedoman tentang kesehatan uks/ ukos 25
b. Poster/ banner 25 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
c. Leafleat/ booklet 25
d. Lembar balik 25

Ruang bimbingan konseling (BK)

51. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih
- Tidak ada debu 20
- Tidak ada sarang laba-laba 20
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit- 20 Uji usap dengan tisu
langit
- Tidak ada sampah (kecuali tempat sampah) 20

b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 20 Nilai kumulatif (dijumlahkan)

52. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

53. Letak ventilasi Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 50 pertukaran udara)
b. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
c. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100

54. Pencahayaan Bisa membaca dengan jarak

30cm dari buku
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

55. Program bimbingan dan konseling

a. Kesehatan mental remaja 20
b. Perilaku (merokok/ napza, tawuran, KDRT) 20
c. Kesehatan reproduksi 20
d. Kesehatan intelegensi 20
e. Bimbingan karier 20

56. Ruang untuk konseling

a. Tidak ada ruang untuk konseling 0
 b. Menggabung dengan tempat lain 50
c. Ada tersendiri tetapi tidak privasi 75
d. Ada dan privasi 100

57. Tenaga yang memberikan konseling

a. Wali kelas 50
b. Guru lain yang sudah mendapat pelatihan terkait bimbingan 75
dan konseling
c. Guru bk 100

58. Kelengkapan ruang/ tempat konseling

a. Ada buku register saja 10 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
b. Ada buku catatan siswa/ buku kasus 20
c. Ada buku rujukan 25 Catat jenis kasus yang sering
terjadi
d. Ada catatan konseling perorangan 25
e. Ada lemari buku penyimpanan data siswa 10
f. f. Poster, leafleat, alat peraga, buku pedoman 10

Laboratorium/ keterampilan/ praktek/ workshop (disesuaikan

dengan program keahlian)
59. Kebersihan dan kerapihan ruang
a. Bersih 10
- Dinding dan langit-langit 15 Untuk lab bahasa/ budaya &
- Lantai 15 komputer pada point c tetap
diberikan nilai penuh
- Tempat cuci tangan/ peralatan lab 15
- Peralatan lab 15
- Tidak ada debu 15
- Tidak ada sarang laba-laba 15
Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Rapi
- Peralatan tersusun rapi pada tempatnya 15

60. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50
c. Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC 100

61. Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika ACtidak berfungsi 0
b. Di satu dinding saja 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ACberfungsi 100

62. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca dengan jarak
30cm dari buku
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

63. Tempat cuci tangan di ruang laboratorium

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) tanpa 25 Untuk lab bahasa/ budaya &
komputer nilai nomor ini 100
sabun
b. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) dengan 50
sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 75
100
64. Tempat sampah
a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100
Kantin sekolah
65 Letak kantin
a. Berhubungan langsung dengan km/ wc 0
b. Tidak berhubungan langsung dengan km/ wc 50
c. Jarak < 20 m dari tempat penampungan sampah sementara 0
d. Jarak ≥ 20 m dari tempat penampungan sampah sementara/ 50 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
tidak ada tempat penampungan sampah sementara karena
langsung di angkut

66 Bebas serangga
a. Ada lalat 0
b. Tidak ditemukan lalat sama sekali 100
67 Kebersihan dan kerapian ruangan
a. Bersih
- Dinding 20 - Tidak ada debu
- Lantai 20 - Tidak ada sarang laba-laba
- Langit-langit 15
Nilai kumulatif (dijumlahkan)
b. Rapi
- Penataan alat makan 15
- Penataan makanan yang dijual 15
- Penataan peralatan masak dan makan yang dijual 15
68 Kebersihan sarana kantin
a. Peralatan masak 10
b. Tempat menyimpan bahan makanan 10
c. Tempat pengolahan makanan 10
d. Tempat penyimpanan peralatan masak 10
e. Peralatan makan (piring, mangkok, sendok, garpu, sumpit, 10
gelas) Nilai kumulatif (dijumlahkan)
f. Tempat cuci tangan 10
g. Tempat sampah 10
h. Tempat cuci peralatan makan 15
i. Tempat penyajian/ penutup makanan 15
69 Ventilasi (tidak termasuk jendela)
a. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai 0
b. Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai ac 50
70 Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika ac tidak berfungsi 0
b. Di satu dinding saja 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau ac berfungsi 100

71 Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alam 100

72 Makanan yang dijual mengandung

a. Sumber karbohidrat 25 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
b. Sumber protein 25
c. Sumber vitamin dan mineral
- Sayur 25
- Buah 25
73 Penyajian makanan
a. Disajikan di tempat terbuka, sebagian atau seluruh makanan 0
terbuka
b. Disajikan di tempat terbuka, seluruh makanan terbungkus 50
c. Disajikan di tempat tertutup dan makanan tidak terbungkus 75
d. Semua disajikan dalam tempat tertutup, dan semua makanan 100
terbungkus
74 Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual
a. Ada label/ ijin bpom/depkes 30
b. Kemasan tidak rusak 30 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
c. Belum kadaluarsa 40
75 Makanan dan minuman yang dijual
a. Diduga kuat ada yang mengandung dan atau pengawet yang 0
dilarang
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna yang dilarang 100
76 Makanan dan minuman yang dijual
a. Ada makanan manis yang “lengket” dan atau minuman 0 Makanan manis dan lengket
bersoda misalnya dodol, permen,
gulali,wajik, coklat
b. Tidak ada makanan manis yang “lengket” dan atau 100
minuman bersoda

77 Petugas/ penjaga kantin

a. Pakaian bersih dan rapi 15
b. Menggunakan celemek 15
c. Menggunakan tutup kepala 15
d. Menggunakan alat/ perlengkapan saat menjamah makanan 15
e. Tidak sedang menderita sakit; batuk, pilek, mata, kulit, dan 20
penyakit menular lainnya
f. Kuku terpotong pendek dan bersih 20
78 Pencucian alat makan/ minum jajanan
a. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa 25
sabun
b. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) dengan 50
sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100
79 Alat pengering perlengkapan makan
a. Lap kotor 0
b. Lap bersih 50
c. Lap bersih dan terpisah dengan lap yang lain 75
d. Dikeringkan/ ditiriskan di rak 100
80 Tempat cuci tangan di kantin
a. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa 25
sabun
b. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) dengan 50
sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100
81 Tempat sampah
a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

82 Pengawasan kantin sekolah ditentukan oleh

a. Kader kesehatan sekolah (KKR) 25
b. Guru pembina uks 50
c. Kader kesehatan sekolah (KKR) dan guru pembina UKS 75
d. Dilakukan oleh a,b dan petugas kesehatan 100
83 Saluran pembuangan limbah kantin
a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25
b. Disemen, terbuka, mengalir lancer 50
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

Kamar mandi, wc, dan peturasan

84 Kebersihan
a. Semua kamar mandi/ wc/ peturasan kotor 0
b. Sebagian besar kamar mandi/ wc/ peturasan kotor 25
c. Sebagian kamar mandi/ wc/ peturasan bersih 75
d. Sebagian kamar mandi/ wc/ peturasan bersih 100
85 Bau kamar mandi / wc
 a. Semua kamar mandi/ wc bau tidak sedap 0
b. Sebagian besar kamar mandi/ wc bau tidak sedap 25
c. Sebagian kecil kamar mandi/ wc bau tidak sedap 75
100
d. Semua kamar mandi/ wc tidak bau

86 Ventilasi
a. Semua lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas lantai 0
b. Sebagian lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas lantai 25
c. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya ≥ 30% dari luas 75
lantai
d. Semua lubang ventilasi luasnya ≥ 30% dari luas lantai atau 100
pakai ac

87 Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika exhault fan tidak berfungsi 0
b. Di satu dinding saja 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau exhault berfungsi 100

88 Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100

89 Penampungan atau bak air pada wc/ km

a. Seluruhnya kotor/ berlumut 0
b. ≥ 50% kotor/ berlumut 25
c. < 50% kotor/ berlumut 75
d. Seluruhnya bersih 100

90 WC
a. Sebagian berfungsi 50
b. Semua berfungsi 100

91 Saluran/ tempat penampungan kotoran

a. Tidak disalurkan ke septik tank 0
b. Dialirkan ke septik tank 100

92 Air pada wc/ km

a. Seluruhnya tidak mencukupi 50
b. Sebagian yang mencukupi 75
c. Seluruhnya mencukupi 100

93 Jentik di lingkungan sekolah (bak mandi, vas bunga, tempat

minum)
a. Ada jentik 0
b. Tidak ada jentik 100

94 Alat mengambil air/ gayung secara umum

a. Ada, tidak aman 50 Tidak membahayakan, tajam,
berkarat berlumut/ licin
b. Ada, aman, bersih 100

95 Proporsi jumlah wc/ urinoir terhadap siswa laki-laki

a. 1 : ≥ 70 25 Ket. Jika tidak dipisah, gunakan
proporsi WC/ jamban terhadap
b. 1 : 60 50 peserta didik perempuan
c. 1 : 50 75 Misal : jumlah siswa laki-laki
d. 1 : 40 100 100, siswa perempuan 200. WC
10, maka perbandingan WC
dengan peserta didik adalah
10 : 300 = 1 : 3, lihat nilai
proporsiperempuan yaitu 75,
nilai untuk no 47 dan
96 Proporsi jumlah wc/ urinoir terhadap siswa perempuan
termasuk wc guru
a. 1 : ≥ 50 25
b. 1 : 40 50
c. 1 : 30 75
d. 1 : 25 100

97 Jumlah alat dan bahan pembersih

a. Ada, 1 macam 25
b. Ada, 2 macam 50 Ket. Alat dan bahan pembersih:
75 - Sikat lantai
c. Ada, 3 macam - Sapu lantai
d. ada, 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan wc/ km 100
- Sabun
- Disinfektan
- Kanfer
Sikat WC (termasuk yang ada
di gudang)

Pembinaan lingkungan sekolah sehat, halaman, pekarangan, dan

pagar halaman
98 Halaman
a. Tidak becek 10
b. Tidak menjadi tempat bersarang dan berkembang biaknya 20
serangga/ binatang pengerat
c. Ada tempat untuk upacara/ olahraga/ aula 20 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
d. Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan ke 20
dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum
e. Bersih 30

99 Tanaman perindang dan tanaman hias

a. Tanaman perindang minimal 2 25
b. Tanaman hias beragam minimal 10 jenis 25
c. Tanaman hias tertata rapih 25 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
d. Tanaman tidak membahayakan 25

100 Kebun sekolah/ apotik hidup

a. Beragam minimal 7 jenis 25
b. Ditata rapi 25
c. Diberi nama/ label 25 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
d. Dimanfaatkan 25

101 Pagar
a. Terawat baik 20
b. Bersih 20
c. Aman bagi warga sekolah 20
d. Berfungsi sebaagai pelindung 20

102 Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah/ madrasah

a. Tidak dilaksanakan 0
b. Dilaksanakan (tidak ada yang merokok dilingkungan 100
sekolah)

103 Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok

a. Tidak ada himbauan 0
b. Ada himbauan tertulis/ poster/ stiker/ spanduk 50
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah 50 Nilai kumulatif (dijumlahkan)

104 Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk (PSN)

a. PSN minimal dilaksanakan < 1 kali dalam seminggu 25
b. Seminggu 1kali 50
c. Seminggu > 1 kali 100

105 Suasana lingkungan sekolah

a. Nyaman 40
b. Asri 30
 c. Teduh 30 Nilai kumulatif (dijumlahkan)

Sampah dan air limbah

106 Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum terbuka 50
c. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum tertutup 75
d. Sampah di angkut langsung keluar lingkungan sekolah 100
termasuk yang dibawa ketempat pembuatan kompos

107 Pengangkutan sampah

a. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar 25
sekolah tidak setiap hari, > 3 hari
b. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar 75
sekolah tidak setiap hari, ≥ 3 hari
c. Diangkut langsung setiap hari 100

108 Jarak penampungan sampah sementara dari ruang kelas terdekat

a. < 10m 0
b. ≥ 10m atau tidak ada karena diangkut langsung di luar 100
sekolah

109 Saluran pembuangan air lembah

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25 Masuk ke point WC
b. Disemen, terbuka, mengalir lancer 50
c. Disemen, tertutup, mengalir 100

110 Pembuangan air limbah

a. Dialirkan dengan saluran air ke sungai/ badan air 0
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar 50
lingkungan sekolah
c. Dialirkan ke saluran parit umum 75
d. Dialirkan kesumur repasan yang tertutup 100

111 Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih

a. < 10m 0
b. ≥ 10m/ menggunakan pam 100

112 Penanganan limbah laboratorium

a. Sekolah yang menghasilkan limbah b3 B3: Bahan beracun dan
- Bercampur dengan air limbah lainnya Berbahaya (formalin, H2O2,
0 amoniak)
- Dilakukan pengenceran limbah sebelum dialirkan/ 100
dialirkan ke penampungan khusus

b. Sekolah yang tidak menghasilkan limbah b3 100

113 Jarak sumber air bersih dari sumur peresapan/ septik tank dan
sumber Sumber pencemaran
a. < 10m - Penampungan limbah
0 - Penampungan sampah
b. ≥ 10m/ menggunakan pam 100

114 Kondisi kualitas fisik air

a. Tidak berwarna 40 Ada pertimbangan kondisi
b. Tidak berbau geografis
30
c. Tidak berasa 30
Nilai kumulatif

115 Ketersediaan air bersih di sekolah

a. Kurang mencukupi 50
b. Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah 100

Pendidikan kesehatan
116 Pendidikan kesehatan reproduksi remaja (KKR) dan pendidikan Materi pendidikan KKR
kesehatan lainnya: - HIV-AIDS, IMS, ISR
 a. Diberikan 3-4 materi 25 - Haid, mimpi basah
b. Diberikan 5-6 materi 50 - Kehamilan termasuk Ktd
- Gizi remaja
c. Diberikan 7-8 materi 75 - Tumbuh kembang remaja
d. Diberikan > 8 materi 100 - Narkoba (termasuk rokok)
Catatan : - P3K
Digali melalui dkt dengan siswa - Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS
117 Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
a. Tidak membuat satuan kegiatan harian/ mingguan 25
b. Membuat satuan kegiatan harian/ mingguan sendiri tetapi 50
tidak rutin
c. Membuat satuan kegiatan harian/ mingguan secara rutin 100

118 Peran serta siswa dalam program uks

a. Penyuluhan 50
b. Penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala 50
c. P3P dan P3K 50
d. Pengawasan kantin 50 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
e. Pemberantasan sarang nyamuk 50
f. Pemanfaatan kebun sekolah/ apotik hidup (tanaman obat 50
keluarga)

119 Peran siswa/ jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah

termasuk pemeriksaan jentik Harus dibuktikan dengan
a. Siswa/ jumantik tidak berperan dokumen piket, misal jadwal
0 dan kegiatan yang dilakukan
b. Siswa/ jumantik berperan ada piket kelas, tapi masih ada 50
sampah/ jentik
c. Siswa/ jumantik berperan ada piket kelas, bersih dan tidak 100
ada jentik

120 Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan Siswa di ambil sec random,
sebanyak 10 orang siswa kelas
(dengan kuosioner terlampir) 8. Nilai yang diberikan adalah
nilai rata-rata dari 10 siswa tsb.
121 Pemantauan kebugaran jasmani
a. Tidak dilakukan 0 Ditanyakan kpd guru penjaskes/
b. Dilakukan tidak menggunakan norma orkes norma yang digunakan
50
- TKJI, lari 2,4km, lari 15
c. Dilakukan dengan menggunakan norma tetapi tidak semua 75 menit, blep test, havard step
kelas test (naik turun bangku) atau
d. Dilakukan menggunakan norma di semua kelas 100 lainnya

122 Kegiatan ekstrakurikuler yang berhubungan dengan perilaku

beresiko (bahaya rokok dan narkoba, hiv-aids, seks bebas,
kesehatan reproduksi, dll)
a. Tidak ada 0
b. Ada 1-2 kali/tahun 50
c. Ada cukup banyak dan aktif 100

Pelayanan kesehatan
123 Penyuluhan kesehatan 1 tahun terakhir (tahun 2009) Ditambah gigi mulut dan flu
burung (H1N1)
a. 1-3 jenis materi 25 Catatan:
b. 4-6 jenis materi 50 Penyuluhan yang dilakukan
c. 7-9 materi 75 oleh Puskesmas, BNK, komite
d. ≥ 10 jenis materi 100 sekolah, orang tua murid dan
LSM
Diperagakan siswa penanganan
124 Keterampilan siswa dalam penanganan P3K - Pingsan
a. Satu jenis penanganan P3K 50 - Kecelakaan
b. Dua jenis penanganan P3K 75 - Cedera patah tulang
c. Tiga jenis penanganan P3K 100

125 Keterampilan siswa dalam penanganan pertolongan pertama

pada penyakit (P3P) Diperagakan siswa penanganan
a. Satu jenis penanganan P3P - Demam
50 - Pusing
b. Dua jenis penanganan P3P 75 - Muntah
 c. Tiga jenis penanganan P3P 100 - diare

126 Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan

berkala siswa Untuk ragam kegiatan
a. Tidak ada penjaringan masuk penilaian
0 TP
b. Penjaringan kesehatan 50
c. Pemeriksaan kesehatan berkala 100

127 Kegiatan kader kesehatan remaja (KKR) termasuk PMR dan

konselor sebaya
a. Diskusi kelompok tentang kespro, narkoba, HIV- 40
AIDS, DBD kesehatan lingkungan dll
b. Pendidikan kecakapan hidup sehat (drama, puisi dan 30 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
debat tentang kesehatan remaja)
c. Majalah dinding/ poster tentang kesehatan remaja 30

Jumlah nilai akhir

Catatan:
- Apakah ditemukan bau tidak sedap (pesing dan bau tinja) di lingkungan sekolah
- Apakah ditemukandata-data yang baru dipersiapkan
- Apakah ditemukan asbak, puntung, bungkus, abu dan bau rokok di lingkungan sekolah
- Apakah masyarakat di sekitar sekolah merasa nyaman atau tidak terhadap perilaku siswa

Cianjur, …………………………………………………
Mengetahui
Petugas Monev Sekolah Sehat Kepala SD Negeri Gadog

…………………………………………………………… Euis Karwati,S.Pd.,M.Pd

NIP. NIP. 196308041983052001
DOKUMENTASI KEGIATAN